本辑专家答疑有请北京大学第一医院老年内科的刘梅林、郑琴两位教授来解答心的驿站的提问
Q
请问对于一些高龄风心病患者在应用华法林抗凝时，INR应控制在哪个范围比较合理？需不需要调低INR值？或者说在哪些情况下应该调低目标INR值？
A
应考虑进行抗凝治疗的风湿性心脏病（风心病）患者包括：二尖瓣狭窄，左心房血栓，合并心房颤动，瓣膜置换术后患者。
风心病患者房颤患病率高、多伴有心功能不全，系统性栓塞的发生率高，相关的血栓栓塞降低患者的生存率和生活质量。抗凝治疗在降低卒中及血栓风险的同时增加出血的风险，在老年人尤其是高龄老年人中如何平衡，使患者最大获益是临床医生必须考虑的问题。
由于缺乏风心病和高龄老年房颤患者大规模随机对照的临床研究证据，制定个体化治疗方案尤为重要。应根据患者的具体情况确定华法林抗凝治疗目标和剂量，在密切监测下根据患者对治疗的反应调整剂量。目前，房颤患者在启动华法林抗凝治疗时首先进行血栓和出血风险的评估，临床多采用CHA2DS2-VASc评分进行血栓风险评估，采用HAS-BLED评分进行出血风险评估。通常，CHA2DS2-VASc评分>2分患者推荐进行抗凝治疗，所有75岁以上老年风心病房颤患者均具有使用华法林抗凝治疗的指征。老年，尤其80岁以上高龄老年患者在栓塞风险增加的同时出血风险也明显增加，是否可启动抗凝治疗取决于出血风险和是否获益。此外，患者的预期寿命和自身对治疗的意愿也应成为治疗方案选择时应考虑的因素。
对于高龄风心病患者，在使用华法林抗凝治疗时应关注合并疾病、联合用药导致的不利影响。华法林的抗凝作用容易受多种药物、食物、酒精的影响，合并心肾功能不全影响华法林及其他药物的代谢，联合使用抗生素、抗血小板、调脂、降压、降糖等药物，药物的相互作用可影响华法林疗效，导致抗凝疗效不足或出血风险增加。通常，对于机械瓣置换术后患者强调终身抗凝治疗，建议口服华法林维持INR 2.5～3.5；生物瓣置换术或未进行换瓣治疗的风心病房颤患者维持INR 2.0～3.0。对于高龄老年人或HAS-BLED评分≥3分的出血风险高危的患者，建议调低INR控制目标。对于机械瓣置换术后高龄患者，由于随年龄出血风险增加，INR 2.0～3.0也是可考虑的治疗目标；其他高龄患者推荐INR 2.0～2.5的治疗范围，INR可维持在推荐值的低限。对于有消化道出血史或出血风险高的患者可使用抑酸药物或胃黏膜保护剂治疗。此外，由于华法林的治疗窗较窄，治疗强度控制不当可能导致出血或无效抗凝，定期评估抗凝治疗的疗效和稳定性至关重要，对于高龄老年人，更需严格密切监测INR值的波动情况，达到治疗目标范围的时间在70%以上可有效预防血栓并减少出血风险。
由于风湿性心脏病房颤的老年患者进行规范华法林抗凝治疗可以改善患者预后，鼓励高龄老年人在评估获益超过风险时使用华法林治疗。在使用华法林抗凝治疗时必须坚持长期随访，矫正干扰抗凝疗效的相关因素，每月复查INR，密切观察出血倾向、监测大便潜血等，根据目标INR值调整用药剂量。
参考文献
[1] Rich MW, Chyun DA, Skolnick AH, et al. AHA/ACC/AGS Scientific Statement. Knowledge Gaps in Cardiovascular Care of the Older Adult Population: A Scientific Statement From the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Geriatrics Society[J]. Circulation, 2016, 133(21): 2103-2122.
[2] Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [J]. J Am Coll Cardiol, 2017, S0735-1097(17)36019-9.
[3] Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS [J]. Eur Heart J, 2016, 37(38): 2893-2962.
[4] 中华医学会心血管病学分会, 中国老年学学会心脑血管病专业委员会. 华法林抗凝治疗的中国专家共识[J].中华内科杂志, 2013, 52(1): 76-82.
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