作者：李新明，董欢欢，宋立刚，马宁
单位：首都医科大学附属北京天坛医院
本周我们汇报一例右椎动脉V4段狭窄支架治疗的病例，诊治过程具体如下。
病例详情
患者，男，49岁。主因“头晕、视物重影17天”入院。17天前患者无明显诱因突然出现头晕、视物重影，伴行走欠稳，就诊当地医院，行头颅CT平扫未见明显异常（图1）。
图1
头颅核磁检查：未见明显新近梗死（图2）。
图2
头颅MRA：右椎动脉V4段及基底动脉狭窄（图3）。
图3
头颈部CTA：左椎动脉闭塞，右椎动脉V4段狭窄，基底动脉局限性狭窄，双侧后交通动脉开放（图4）。
图4
诊断为后循环短暂性脑缺血发作，给予抗血小板聚集，调脂稳斑等治疗后症状有好转。为进一步诊治就诊我院。
既往史：高血压病史2年。有吸烟饮酒史。
查体：NS（-）。
化验检查：LDL:1.03mmol/L，TG：1.82mmol/L。
入院后给予双联抗血小板聚集（拜阿司匹林肠溶片100mg 1次/日+氯吡格雷片75mg 1次/日）、降脂（阿托伐他汀钙片20mg 1次/日）等治疗。
DSA：双侧颈动脉系统未见异常，双侧后交通动脉开放，右颈动脉造影可见基底动脉中上段显影。左椎动脉闭塞，右椎动脉V4段重度狭窄，基底动脉中段偏心重度狭窄（图5-8）。
图5
图6
图7
图8
CTP：脑干、小脑低灌注（图9）。
图9
高分辨核磁：右椎动脉V4段斑块形成并狭窄（图10）。
图10
术前讨论
1.患者有后循环缺血症状，影像学示右椎动脉V4段重度狭窄，基底动脉中段重度狭窄，前向血流较差，椎基底动脉为责任血管，有介入指征。
2.治疗策略：患者为椎基底动脉串联狭窄，拟解除右椎动脉V4段狭窄，考虑到基底动脉中上段经前循环代偿显影，故暂不行基底动脉支架置入术。
3.右椎动脉V4段狭窄远端毗邻穿支，拟选用稍小直径球囊预扩张，再放置自膨式支架。
4.相关风险：扩张困难，穿支闭塞，急性、亚急性血栓形成。
治疗过程简述：全麻下右股动脉入路， 6F Guiding导引导管至右椎动脉V2段远端，术中造影示右椎动脉V4段重度狭窄，基底动脉中段中重度狭窄（图11）。
图11
将Transend微导丝（0.014″，300cm）通过狭窄，放置在左小脑上动脉，沿微导丝送入Gateway球囊（2.0mm×15.0mm）于狭窄处预扩张（图12）。
图12
撤出球囊导管，沿Transend微导丝送入Wingspan自膨式支架（3.0 mm×20.0mm），释放后造影示支架贴壁良好，前向血流TICI 3级（图13，14）。
图13
图14
术后CT：未见出血（图15）。
图15
术后CTA：右椎动脉V4段支架内通畅（图16）。
图16
后循环CTP：灌注较前明显改善（图17）。
图17
讨论
本例系右椎动脉V4段及基底动脉串联狭窄，但基底动脉狭窄远端侧支代偿，未予以同期处理；右椎动脉V4段狭窄系偏心分布，毗邻穿支且斑块波及范围较广，故球囊预扩张后放置了一稍长长度的Wingspan支架。
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我们下周继续~
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