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同侧胫骨复杂多段骨折指一侧胫骨上同时存在多条骨折线，并把胫骨分割成互不相连的多个骨折端段的一类骨折。

同侧胫骨复杂多段骨折的研究进展

在骨外科中，同侧胫骨复杂多段骨折是胫骨骨折的一种特殊形式，也是一种难治性的长骨骨折。 随着社会的进步，交通运输业的发展，骨折的产生机制发生较大的改变，复杂性胫骨多段骨折发生率日益增多。

导致同侧胫骨复杂多段骨折的机制较复杂，一般情况下*力暴**传导至胫骨干后可造成两处或以上的多处骨折，而剩余的能量传导至腓骨，又造成了腓骨骨折 。

临床上该类骨折病情重，多伴有不同程度的软组织损伤及全身多发伤，常危及生命。对此类骨折国内外也有相关的报道，而对于该类骨折的治疗方案，各学者看法不一 ，即使对于同一种治疗方案在手术操作细节上也存在着不同的观点。

对于同侧胫骨复杂多段骨折，由于其损伤较重，治疗困难，病程较长，术后并发症及不愈合的发生率较高，给临床的诊治带来困难 。因此对同侧胫骨复杂多段骨折进行深入的临床研究有着重要的意义。

同侧胫骨复杂多段骨折的流行病学

杨宗酉等收集了200年1月至2012年12月河北医科大学第三医院就诊的成人胫骨干骨折患者的病例资料。 对前、后五年的病例在发病年龄、性别、骨折类型等方面进行了比较。发现后五年胫骨复杂多段骨折患者较前五年呈现增长的趋势。

而男性患者所占比例有所降低，女性所占比例升高。发病年龄40岁左右患者人数明显升高。 我们可以根据该疾病的这些流行病学特点，对符合流行病学的病例引起重视，仔细查体，关注干骺端骨折情况，排除可疑骨折，降低漏诊率。

胫骨的解剖

胫腓骨是人体重要的承重骨，人体约1/6的体重为胫腓骨承担，负荷较大，同时连接着股骨、足踝部骨，是下肢肌肉附着的重要骨骼。 基于Carr-Sobba-Bear分区法，胫骨被分为6个区。Ⅰ区即胫骨头区，解剖上位于膝关节周围，内部结构多为松质骨；

Ⅱ区即胫骨结节区，此部位骨膜较厚，为胫骨头区松质骨向皮质骨过渡的交界区；Ⅲ区即近侧中段骨干区，结节区下段，结构为皮质骨； Ⅳ区即中段骨干区，为胫骨的中段骨，结构为皮质骨；Ⅴ区即远侧中段骨干区，结构为皮质骨向松质骨过渡的交界区 ；

Ⅵ区即踝上区，此部位位于踝关节周围，是胫骨与足部诸骨连接处，结构为松质骨。临床上把Ⅰ、Ⅱ区称为胫骨上端，Ⅲ、Ⅳ区称为胫骨中段，Ⅳ、Ⅴ区称为胫骨下端。

胫骨的中、上段水平截面为三棱形，而下段逐渐转变为四方形，由于骨形态发生变化较大，骨骼应力及稳定性降低，胫骨中、下段交界处为骨折的好发区域。故胫骨多段骨折病例中，中下段存在骨折线的患者较多。

因保守治疗术后并发症多，应以手术治疗为首选，以期能早期进行功能锻炼，并获得良好的下肢力线 。

营养胫骨的血供来源主要有个血管系统，即骨骺干骺血管系统、滋养血管系统和骨膜血管系统 。其中最主要的是骨骺干骺血管系统，此血管网的血管数目多、管径大且吻合最丰富，是胫骨主要营养来源，其次是滋养动脉系统与骨膜血管系统。

由于滋养动脉血管的降支贴行于髓腔内骨面，因此当胫骨多段骨折时，滋养动脉血管系统降支遭到严重的破坏，致使不愈合率明显增高。

因此当胫骨发生多段骨折时，营养动脉损伤，导致位于下面的胫骨骨折端的血供明显受损，同时胫骨的下端由于明显肌肉覆盖，容易形成开放性骨折，骨外露，骨膜剥离。

这又使下面的骨折端的血运雪上加霜，获得的血供量很少，使感染、迟延愈合或不愈合等并发症的发生概率明显增加 。因此对于胫骨复杂多段骨折，位于下面的骨折端及软组织的处理是治疗该疾病的重点。

同侧胫骨复杂多段骨折的诊断

X线依然是诊断骨折的首选方法。行骨折X线射片时，应包括三个2，即包括2个方位（即正、侧位）、骨折端远近2个关节、2个时期（即伤时及伤后2周）。

然而像膝关节和踝关节这样的解剖结构复杂部位往往是隐匿性骨折的高发区，由于重叠投影的干扰，只采用常规X线片检查，细微骨折不容易被发现 。

导致患者在没有保护的情况下行关节锻炼、甚至是过度活动，使损伤加重，导致关节功能障碍，从而引发医疗纠纷。 因此临床医师应提高对本病的认识，发现胫骨骨折时，特别是对于高能量损伤的患者，应联想到胫骨多段骨折的可能性。

而对于伴有多发伤患者，专科检查更要认真仔细。目前CT是排除可疑骨折，减少漏诊的可靠方法。 Rosenthal等报道目前临床所使用的多排螺旋CT可以对长度小于1cm的不全性骨折做出准确诊断。故对于胫骨骨折伴可疑骨折时，行CT检查可降低胫骨多段骨折的漏诊率。

同侧胫骨复杂多段骨折的手术指征

同侧胫骨复杂多段骨折的治疗目的是为了最大限度提高患者生活质量，恢复肢体功能。 为了改善患者的术后肢体情况，不影响膝、踝关节功能，避免发生创伤性关节炎的可能，对于骨折端的成角及旋转畸形必须予以纠正。

成年患者骨折端对位至少应在2/以上，前后成角畸形少于10°，内外翻成角少于5°，患肢缩短不超过1cm。 由于同侧胫骨复杂多段骨折存在两个及以上的骨折端，属于极不稳定的骨折类型，保守治疗方法如石膏、夹板等需对患肢进行长时间的制动。

限制膝、踝关节的活动且不能很好复位骨折端，可能造成制动关节僵硬、相关肌肉萎缩、畸形愈合骨性关节炎等并发症，进而影响患者肢体预后。

因此，手术治疗为首选的治疗方案。术前需制定完善的手术计划，依据骨折类型及软组织损伤情况来选择合适的固定物及手术策略 。若治疗不恰当，容易发生切口感染坏死、关节僵硬、骨折畸形愈合、迟延愈合甚至不愈合、骨性关节炎等并发症。

同侧胫骨复杂多段骨折的存在的难点

同侧胫骨复杂多段骨折，之所以称之为复杂骨折是因为其病情较重且治疗上存在很多困难。 因该类骨折损伤*力暴**强大，多伴全身多发伤，如颅脑损伤、胸腹部损伤及失血性休克等危及生命的并发症。若处理不及时很可能会造成患者的死亡。

该类骨折具有表面软组织覆盖少，中下端血管供应少等解剖特点，如处理不当，极易出现骨折延迟愈合或不愈合、伤口感染、骨髓炎等并发症，致残率高，严重者甚至需截肢治疗 。对此类骨折近几年国内外也有相关的报道，处理意见差异很大，治疗效果也不尽人意。

伴随多发伤及软组织损伤的处理多发伤的处理同侧胫骨复杂多段骨折多为*力暴**性损伤，多伴有全身的多发伤及多处骨折，危及生命，治疗起来相当棘手，临床医师进行了大量研究 。目前应用ISS评分结合DCO原则治疗已广泛应用于临床，并取得良好效果。

二十世纪九十年代，Rontondo教授将美国海军损伤控制(damagecontrol，DC)理念引入到外科学领域，提出损伤控制外科学(damagecontrolsurgery，DCS)的理论。 后来这一概念逐渐发展到骨科学领域，形成了损伤控制骨科学(damagecontrolorthopedics，DCO)。

DCO原则主要采取早期、简单、快速对骨折进行简单固定，ICU进行维持生命及恢复机能等对症处理，待全身状况允许后再行确切固定，以达到提高严重多发伤的生存率。

Pape通过临床研究，得出下肢骨折伴严重多发伤(尤其是并发胸、腹部损伤者)，应先行简单的外固定术，在患者全身情况稳定以后再行确定性的内固定手术，这样可以降低手术后ARDS和MODS的发生率。

而目前如何把握实行DCO的标准是应用DCO理念的一个难点。 国外学者Baker指出，若ISS评分超过16分，患者死亡的几率在10％，所以临床上将16分作为目前评定严重多发伤的界定值，该标准一直沿用至今。

李冀、苏立新等对应用DCO原则处理下肢骨折的54例患者进行了回顾性研究，也将16分作为评定严重多发伤的标准。 发现应用DCO原则处理危重患者的下肢骨折可以在保障患者安全的情况下，最大程度地恢复患者的肢体功能。

软组织的处理

由胫骨的解剖可知，其前、内侧无明显肌肉覆盖。当外力作用于胫骨时，能量得不到肌肉的缓冲，就直接作用于胫骨及软组织上 ，致使胫骨形成复杂多段骨折并伴随软组织的严重破坏，使治疗更加困难。

软组织对骨折的愈合起着非常重要的作用，软组织处理不当，很容易引起骨折不愈合、延迟愈合和感染的发生 。在治疗伴严重软组织损伤的胫骨复杂多段骨折过程中发现，软组织损伤不仅增加了临床治疗的难度，而且影响了术后疗效。

因此对软组织损伤进行合理分级，并按照不同的级别给予及时有效地处理，争取最大程度地保护骨折周围的软组织，是治疗伴严重软组织损伤的胫骨复杂多段骨折的重点。

开放性胫骨复杂多段骨折常伴有不同程度的软组织损伤，为选择适当的治疗方案，需依据Gustilo分型来判断软组织的损伤程度 。对于GustiloⅠ型进行一期清创缝合处理后可视为闭合性骨折。

对于GustiloⅡ～ⅢA型软组织损伤，伤口及软组织损伤的处理是治疗的重点，有时比骨折端的处理显得更为重要。应彻底清创，尽早闭合伤口，争取Ⅰ期愈合 。若Ⅰ期无法闭合伤口，Ⅱ期采取游离植皮或转移邻近皮瓣等措施闭合伤口。

这种延期闭合伤口的方法可有效避免皮肤坏死和感染。 对于GustiloⅢB～ⅢC型软组织损伤的胫骨复杂多段骨折，在治疗方式的选择上存在很多制约因素。

李志军等人通过研究， 认为对于合并软组织广泛损伤的GustiloⅢ型胫腓骨多段粉碎骨折，尽早应用外固定架固定及负压引流技术(VSD)通常是不错的选择，这样既减少并发症、又便于治疗及护理。

但也有人提出比起直接内固定和单纯外固定治疗来，先处理软组织损伤、再行内固定治疗的两阶段治疗方法效果更好 。大量学者在临床工作中发现闭合性损伤的软组织破坏程度有时比肉眼所见的开放损伤更严重。

如果这些不易观察的软组织损伤因被忽视而出现在手术切口处，可导致伤口延期愈合、软组织坏死、伤口感染等灾难性的后果 。目前对于闭合胫骨复杂多段骨折的软组织评估与处理，应用最广泛的是Tscherne分级。

首先按照Tscherne分级对闭合性胫骨多段骨折软组织损伤情况进行评估，对于Tscherne0～1级胫骨复杂多段骨折可急诊手术治疗，而Tscherne2～级胫骨多段骨折则需待肢体肿胀消退后择期手术治疗。

任何离开软组织滋养的骨折端几乎都不能愈合，因此，软组织的处理是临床骨科医师在治疗胫骨复杂多段骨折过程中的一个工作重点 。同侧胫骨复杂多段骨折是一种常见具有严重损伤性质的胫骨骨折。

若收集大宗同侧胫骨复杂多段骨折病例并对其临床特点进行研究，可增加对该疾病的认识，同时对临床治疗也会起到一定积极作用 。同侧胫骨复杂多段骨折的治疗是极其复杂的，既要固定骨折端还要兼顾软组织的保护；既要处理伴随多发伤，还要预防诸多的术后并发症。

目前治疗同侧胫骨复杂多段骨折的策略较多，实际工作时难以选择。如果收集大宗该类骨折的病例，从不同术式的并发症、优良率等多方面进行回顾性研究，得出优选方案，就可以为临床上选择手术方案提供有价值的参考。

目前兴起的应用数字骨科学制造个体化接骨板也是治疗同侧胫骨多段骨折的一个方向 。期待数字化技术能过变得操作更简洁、设计更精确、加工更快捷，以方便临床使用。

相信今后经过大量学者的研究，我们对于同侧胫骨复杂多段骨折会有更深刻的认识，治疗上也会变得更加具有条理性和针对性