帕金森病（PD）是中老年人常见的、以黑质-纹状体系统多巴胺（DA）功能不足为主要特征的中枢神经系统退行性疾病。多巴胺能神经元变性是导致PD症状的主要原因，左旋多巴是目前公认的治疗帕金森病的有效药物。帕金森病是运动减少性疾病，随着疾病的进展和长期的复方多巴类药物治疗，可能出现难以控制的不自主异常运动，即异动症。当运动减少和运动异常增多的现象共存时，治疗将面临“两难”选择。
异动症的临床表现
主要表现为舞蹈样动作、肌张力障碍、手足徐动症或简单重复的不自主运动。症状主要累及躯干和四肢或头面部。
药物性异动症（左旋多巴诱导异动症）LID：长期应用左旋多巴后大部分患者会随病情的进展而逐步出现。
电刺激诱导异动症SID：PD患者的异动症，也可由所值入脑起搏器的电刺激而产生，称为电刺激诱导异动症。
发生机制
LID发生机制尚不明确，目前认为突触前机制、突触后机制和调节因子等可能参与了LID的发生发展。总之，机制不详，有待研究。有文献认为异动症发病机制与基底节区谷氨酸递质失调，细胞外谷氨酸增多，受体激活有关。有研究发现异动症与STN的低频振荡（LFB）（1.2±0.5Hz）有关。
发生相关因素
帕金森病异动症的发生与发病年龄、性别、病程、LD剂量和遗传因素等有关。其中女性、青年型帕金森病和大剂量LD的使用更易出现LID。LID与患者病程相关，一般接受LD治疗5年后发生率约40%，而病程15年的患者发生率超过90%。
帕金森病异动症的类型
左旋多巴诱发异动症按照出现的时间分为三种：
1、剂峰异动：症状出现在服用治疗帕金森药物的有效期，由于服药后神经突触间隙的多巴胺浓度升高，多巴胺受体过度兴奋导致。肢体的异动可从症状严重侧的足部开始。
2、剂末异动：药物作用消失前出现的异动称为剂末异动，常常表现为小腿、足的痛性痉挛，大多数发生于早晨服药之前左旋多巴血药浓度较低时，又称关期肌张力障碍。
3、双相异动：症状出现在服用药物的初期和药物作用结束时，多发生于病程长的帕金森病患者，可能与多巴胺的储存能力下降导致血药浓度不稳定有关。两种异动都有则称为双相异动。
电刺激诱导异动症（SID）：DBS治疗帕金森病采取STN靶点情况也会诱发或者加重舞蹈样动作、肌张力障碍、手足徐动症或简单重复的不自主运动，与左旋多巴诱发的异动类似。
电刺激引起的异动是STN刺激疗法最常见也是最重要的不良反应之一，是一个“正面”的不良反应，说明电极的位置正确，预示着较好的运动不能的改善。通常刺激诱发的异动在刺激几天或者几个月后慢慢消失。STN刺激和左旋多巴的叠加效果，以及STN刺激对PD的疗效和不良反应具有协同作用，需要在术后对刺激参数和药物慢慢调整。
PD并发异动症的治疗
2018年《Movement Disorders》发表了国际运动障碍疾病协会循证医学委员会的综述文章，评价了下列治疗方法对于帕金森病异动症治疗的有效性、安全性和推荐意见：
1、左旋多巴-卡比多巴输注凝胶；
2、NMDA拮抗剂：金刚烷胺；
3、外科手术：脑深部电刺激术和脑深部核团损毁术；
4、非典型抗精神病药物：氯氮平；
5、唑尼沙坦；
6、Sv2a激动剂/离子通道阻滞剂：左乙拉西坦。
PD并发异动症的外科治疗
双侧STN-DBS、双侧GPi-DBS、单侧苍白球损毁术等均能有效治疗异动症。但是，苍白球损毁术只适合治疗单侧异动，而中晚期帕金森病一旦出现异动即多为双侧。因此，对于双侧异动的外科治疗只能选择双侧脑深部电刺激术。双侧STN-DBS手术能够减少口服左旋多巴剂量，可改善异动症。双侧GPi-DBS由于其直接神经调控作用可改善异动症，但左旋多巴日剂量一般不能减少。
DBS手术中相关问题
1、术中麻醉问题
唤醒麻醉：使用药物右美托咪定作为唤醒麻醉用药，具有可唤醒、术后遗忘、对自主呼吸影响小的优点。
使用方法：先负荷量为体重Χ0.6ug/kg，15min泵完；后维持量为3ml/h（4ug/ml），如有需要可增加。
使用时间：异动或抖动明显，患者固定时即可给药。行MER前5min暂停给药，如MER时患者仍未醒，可轻唤醒。
2、术中微电极记录问题
3、术后程控问题
STN-DBS术后建议简化药物类型，用左旋多巴代替激动剂等药物。诱发异动的电极触点往往是改善运动不能和僵直症状最好的触点。左旋多巴可能加重刺激诱发的异动。也可尝试以下方法来减少异动：
（1）改变刺激电压/电流幅值：若刺激诱发的异动（刺激数小时后缓慢出现）使患者失去运动能力，则需降低刺激电压/电流幅值。为防止刺激诱发异动，尽量在早上药效消失进行程控，初始程控可先从0.5-1.0V作为起始点，之后可间隔数小时或两三天增加0.2-0.5V，很敏感的患者可以增加最小幅度0.05V且间隔几天后再次增加，直到对患者在关期的运动迟缓的疗效满意或出现轻度异动，同时降低左旋多巴的用量，这个过程可能需术后1-3周。之后常可观察到疗效下降，可加大电压/电流或增加多巴胺能药物的用量调整治疗效果，术后约3-6个月刺激参数疗效可保持相对稳定。
（2）调整刺激触点：有时对症状控制的理想参数值与出现异动的阈值间的治疗窗很窄，经电压/电流幅值调整后，仍存在异动，可选用位于较远端或较近端、有更宽的治疗窗的电极触点来进行单极刺激，或者改用双极刺激，这可能会需要更高一点的电压/电流幅值。数月甚至数年后可尝试恢复到最初最有效的电极触点进行单极刺激。研究发现刺激STN核团上面的地方可能产生类似于刺激丘脑或GPi的效果，从而抑制峰值异动。有研究发现使用STN核团内的一个触点作负极，STN核团上面的一个触点作正极，两个触点尽量远一点，可改善PD症状的同时抑制异动。有文献资料显示刺激STN上区域（Forel-H区和Z1区），异动症也减轻。
4、术后用药问题
药物调整：在开期确定某一刺激强度下，患者术后需要或能耐受多大剂量的左旋多巴是很必要的。联合应用慢性STN刺激12个月后，多巴胺能药物可能平均减少50%，患者异动改善约50%。
（1）剂峰异动可尝试下面药物调整（中国帕金森病治疗指南）：
A. 尽量迅速的减少左旋多巴类药物的剂量（如果患者每次服用100mg的左旋多巴，减少到50mg；如果还是有严重的异动就用25mg），尤其对于术前服用小剂量左旋多巴就出现严重峰值异动的患者，可能术后要较快速度减少药量，甚至停用药物。减药时注意评估有无减药引起的精神类症状。
B. 适当延长服药间隔。
C. 若在使用复方左旋多巴控释片，则应换用标准片，避免控释片的累积效应。
D. 增加或只使用多巴胺受体激动剂。
E. 添加金刚烷胺或添加COMT*制剂抑**。
（2）剂末异动的药物调整可尝试下面方法（中国帕金森病治疗指南）：
A. 增加复方多巴制剂的服药次数或单次用量；
B. 换用复方左旋多巴控释片；
C. 加用多巴胺受体激动剂；
D. 加用COMT*制剂抑**；
E. 加用MAO-B*制剂抑**。
（3）双相异动的处理较困难，多见于起病年龄较轻的患者。目前认为这可能是血液内左旋多巴浓度快速变化引起，由突触前受体的变化所介导。药物调整基本上与上面两种异动相同。
总结
1、PD伴异动症，青年型帕金森病（<45岁发病）居多，病程长，长期服用多巴类药物。STN-DBS术后可显著减少药量（符合患者预期），短期手术疗效好（目前随访时间1-2年）。STN-DBS治疗PD伴异动症仍待继续研究。
2、术中使用唤醒麻醉，既可以减少异动/震颤干扰，也可以获得典型MER结果。
3、术后（或术前）减药，减轻药物所致异动症，减药顺序：息宁（尽量停用）→美多芭（减少单次剂量，可增加次数）→受体激动剂，可加用金刚烷胺。
4、术后电刺激可能引起异动症，也可以加重药物异动症，参数缓慢增加，可以尝试降低刺激参数，改变刺激模式为双极刺激，或上调触点。
5、患者适应电刺激后，参数可以加到较高刺激量。