医保已报销医疗费，可否纳入医疗纠纷赔偿范围？
——医疗管理合规
钟琳 康信华 江西智桥律师事务所
【案例】
何某因患病到县医院就诊，经诊断后，县医院进行了手术治疗。术后恢复期间，何某因手术切口感染出现发热症状，转上级医院就诊。三个月后，何某痊愈出院。何某认为县医院主治医师在治疗过程中存在误诊误治、玩忽职守等医疗过错行为，遂向县人民法院提起诉讼，要求县医院承担损害赔偿责任。双方当事人均同意进行医疗过错损害司法鉴定，经县人民法院委托，鉴定机构出具的鉴定意见认为：县医院在对何某的诊疗过程中存在误诊、手术方式实施不当等诊疗过错行为，与何某后续治疗存在因果关系，诊疗过错为主要原因力。县人民法院认定县医院应当对何某的损失承担主要赔偿责任。
问：医保已报销的医疗费，何某能否再向县医院索赔？
【分析】
答：司法实践中，因各地法院和法官观点具有较大差异性，判决结果因人而异、因案而异。主要有以下两种观点：
肯定说：基本医疗保险是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求而建立的社会医疗保险制度，其目的是补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失。患方向医疗保险机构报销医疗费系其参加医疗保险后所享有的待遇，不能因此免除医方的侵权责任。参照案例【（2023）赣0802民初3567号】
否定说：关于患方医疗费的计算问题，因目前并无证据证实患方住院治疗的疾病系因医方的诊疗行为所致，因此，患方住院治疗的医疗费可以通过医保政策进行报销，故其已经通过医保报销的部分不应计入患方的损失范围。参照案例【（2024）赣0802民初337号】
【合规建议】
虽然最高人民法院民事审判第一庭编《最高人民法院人身损害赔偿司法解释理解与适用（2022版）》关于“赔偿义务人是否应赔偿社会保险机构已支付的医疗费？”这一问题的解答中，同样阐述了基于损害填补原则的否定说和基于社会保险和人身损害赔偿属于不同法律关系的肯定说两种观点，但其最终观点倾向于肯定说。即社会保险制度的社会保障功能并不能分散侵权责任比例，不能因此减轻或者免除侵权责任。但从实质公平角度来讲，该观点一概适用于医疗损害纠纷类案件明显有失偏颇。
要深刻认识到：相较于交通事故责任纠纷等人身损害赔偿类案件而言，医疗损害纠纷案件具有其自身的特殊性。要注意区分以下几点：一是患方首次就诊产生医疗费的原因是基于其自身的基础性疾病，而非第三人的侵权行为；二是医方的特殊地位和特殊性质决定的，公立医院作为政府建立的向人民群众提供基本医疗服务为主的机构，是*党**和政府保护人民健康权益的直接体现，它的基本属性就是公益性、非营利性；三是中央会议多次强调“坚持公立医院公益性的基本定位，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，落实政府办医责任，统筹推进医疗、医保、医药改革”，进一步说明医疗和医保二者密切相关，不可分离、不可偏废。
医疗费分为医保报销部分和个人自费部分，人民法院仅支持患方关于个人自费部分医疗费的主张，明显更具有合理性：一是医保报销部分的医疗费患方并未实际支出，不属于患方的实际损失，基于填平原则无需赔偿；二是即使法院支持患方关于医保报销部分医疗费的主张，医方在赔偿后仍有权向医保部门申请或举报，要求患方退还至基本医疗保险基金，反而多此一举；三是即使患方并未购买居民基本医疗保险，医疗费均为患者个人自费，由医患双方按责任比例承担即可，自然就不存在医保报销部分的医疗费这一争议性问题。
【法条链接】
《中华人民共和国民法典》
第一千一百七十九条 【人身损害赔偿范围】
侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第六条 医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
《中华人民共和国社会保险法》
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。