“刘医生，我听别的人说，确诊痛风后就要立即开始降尿酸治疗，对吗？”
“刘医生，我看到别的痛风患者吃的苯溴马隆，我能把我正在吃的非布司他换成苯溴马隆吗？”
“刘医生，秋水仙碱不是痛风急性发作时消炎镇痛药物吗？为什么我降尿酸的时候也要吃？”
每天我都会面临不少高尿酸血症及痛风患者提出的形形色色的问题，大多数是关于痛风如何治疗的问题。今天，我就联合我们医院10名特聘风湿免疫科专家、内科专家、内分泌科专家，以及影像学专家、实验室化验员、中医专家来给您提供8条建议。您可以对照看看，自己在痛风治疗时做错了什么？
痛风的治疗目标
建议1：痛风急性发作期需要尽早治疗
痛风急性发作时，常常于深夜或凌晨发作，起病急骤，且让人无法提防，缺少能让人引起的症状。疼痛常常是进行性加剧，一般会在12小时左右到达高峰。痛风急性发作常常初次会在大脚趾，单关节出现红肿热痛，疼痛往往难以忍受。
【用药建议】 痛风急性发作期建议使用抗炎镇痛治疗，且尽早治疗较好。对于抗炎镇痛治疗药物使用，一般需要建立在既往禁忌症、既往实验性治疗、痛风初始发病时间以及受累关节的数目和类型的基础上，通常在发作24小时内开始应用控制急性痛风性关节炎炎症的药物。
一般建议痛风患者随身携带治疗痛风发作的药物，以便快速控制关节炎的症状以及疼痛情况。如有条件建议及时就医，以便掌握病情；如无条件就医，则建议卧床休息、抬高患肢，多喝水以及尽量进食低嘌呤食物，避免疼痛关节受累或受凉。
急性痛风发作的引发和解决机制
建议2：痛风急性发作期首选秋水仙碱
急性关节炎发作时，医生通常建议必须用药、早期用药，如果在降尿酸过程中出现急性痛风性关节炎发作，也无须暂停降尿酸药物，但是对于在降尿酸过程中出现的急性痛风发作，原则上不使用降尿酸药物。一般患者需要知晓痛风急性发作的原因和发作后的基本处理原则。
【用药建议】 痛风发作的主要药物治疗手段，是秋水仙碱、NSAIDs（非甾体抗炎药）以及糖皮质激素。通常来说优先选择秋水仙碱、其次是非甾体抗炎药，如有必要才加用质子泵质子泵*制剂抑**，口服皮质类固醇药物或关节内注射糖皮质激素。肾功能严重受损的患者应该避免使用秋水仙碱和非甾体抗炎药；胃肠功能有问题的患者应该选择对胃肠功能影响较小的非甾体抗炎药。
单药治疗方案适用于痛风轻度或中度发作，累及小关节或2个以下的大关节；而联合用药普遍用于慢性痛风性关节炎或受累大关节较多，推荐秋水仙碱与非甾体抗炎药的联合，或关节腔注射糖皮质激素与其他两种药物任意联合。
痛风急性期常用消炎镇痛药物
建议3：痛风急性发作期可以使用生物制剂
急性痛风患者也可以使用生物制剂。生物制剂主要是用来抑制体内发炎的反应物质，比如RNF-α（肿瘤坏死因子）或IL-1等胞泌素的作用而发展出来。是用生物科技研发出来的蛋白质制剂，具有免疫调节作用。生物制剂的作用对象明确，因痛风属于风湿免疫性疾病，所以也可以采用生物制剂治疗急性痛风性关节炎。
【用药建议】 痛风频繁发作，但禁忌使用或无法耐受秋水仙碱、非甾体抗炎药及糖皮质激素类药物的患者，就要考虑使用IL-1阻滞剂这类生物制剂来控制急性期炎症。但是要注意使用IL-1阻滞剂会增加脓毒血症的风险，所以使用前需排除比如结核类感染、肿瘤和充血性心衰等疾病。
包括依那西普、英夫利昔单抗等TNF-α或利那西普、阿那白滞素等抗白细胞介素-1生物制剂或人抗IL-1β单抗等，都可以用于难治性痛风患者控制痛风的急性发作。
痛风急性期可遵医嘱使用生物制剂
建议4：痛风间歇期需要进行降尿酸治疗
痛风间歇期是痛风降尿酸治疗的“窗口期”，降尿酸治疗是为了预防急性痛风发作、痛风石产生、促进尿酸盐结晶溶解、预防痛风相关并发疾病等。有初次发作急性痛风性关节炎后、反复发作急性痛风、慢性痛风性关节炎、痛风石沉积、尿酸性肾结石的痛风患者均需要降尿酸治疗，而不建议无症状高尿酸血症患者采用降尿酸药物降尿酸。
【用药建议】 降尿酸药物根据作用机制不同，分为别嘌醇、非布司他等抑制尿酸合成的药物，苯溴马隆等促进尿酸排泄的药物，以及尿酸氧化酶等促进尿酸分解的药物。对于降尿酸药物的选择，除了肾功能不全者或肝功能受损者，上述药物都可以达到降低尿酸值的目的。
对于尿酸排泄量多的尿酸生成过多型患者，不建议使用促尿酸排泄药物；对于尿酸排泄减少型患者，原则上使用促进尿酸排泄型药物。降尿酸药物一经使用，不要自行停药。通常要让血尿酸保持在360μmol/L以下，对于慢性痛风性关节炎、痛风症状长期不缓解或有痛风石的患者，血尿酸应该保持在300μmol/L以下。
痛风缓解期主要降尿酸药物
建议5：痛风降尿酸需要预防性治疗
在痛风间歇期降尿酸时，很容易出现溶晶痛的情况，也就是在开始服用降尿酸药物后，由于血尿酸浓度的波动，容易诱发痛风性关节炎的二次急性发作。所以目前越来越在乎降尿酸治疗初期对于二次痛风的预防用药。要注意降尿酸治疗过程中，痛风反复发作不是治疗无效或病情加重，而是血尿酸下降的反应。
【用药建议】 在起始降尿酸初期需要进行预防性治疗，通常推荐小剂量秋水仙碱0.5~1mg，如果禁忌或不能耐受或肾功能受损患者需要减少剂量；也可使用小剂量非甾体抗炎药或小剂量糖皮质激素，但小剂量糖皮质激素仅作为二线用药。
通常对于痛风降尿酸期间的预防性治疗需要6个月时间，期间如果有痛风石、急性痛风反复发作、血尿酸未达标，也需要根据情况调整用药；大于1个月时间的预防用药已经成为目前的用药共识。但需要综合考虑患者的肾功能情况、肝功能情况以及与其他药物联合使用时可能造成的不良反应。
痛风降尿酸初始阶段需要预防性治疗
建议6：痛风降尿酸治疗需要从小剂量开始
降尿酸的溶晶痛情况是降尿酸治疗过程中的伴发现象，出现溶晶痛的情况发生率可以高达70%。降尿酸治疗初期除了采用消炎镇痛药物来预防性用药外，还需要从小剂量开始用降尿酸药物，让身体有逐步适应的过程。
【用药建议】 无论别嘌醇、非布司他还是苯溴马隆，都需要从低剂量开始用药，根据尿酸下降情况逐渐加量直至血尿酸降至达标水平。一般推荐别嘌醇初始为50mg qd，根据尿酸水平逐渐加量，一日最大不超过600mg；非布司他初始剂量为40mg，如果2周后血尿酸水平不达标，那么可增至80mg；苯溴马隆初始为25mg qd。
降尿酸药物从小剂量开始后，如果出现不良反应或者出现尿酸无法下降到达标水平，才考虑更换药物或加大剂量。医生通常不建议自行加大药物剂量，以免对身体造成损伤。同时，应用小剂量降尿酸药物维持血尿酸长久稳定达标是痛风治疗的关键。
痛风治疗目标与结局评价
建议7：肾功能受损患者要谨慎选择降尿酸药物
痛风及高尿酸血症患者，因为尿酸盐结晶沉积在肾脏会影响肾小球滤过功能，会导致血肌酐和血尿素氮的升高，对肾功能会有损伤和影响；另一方面，肾功能受损也会影响药物的排泄时间和半衰期，导致药物及其代谢物在身体内蓄积，从而进一步影响肾功能，也会影响药物的作用和安全性。
【用药建议】 肾功能正常的患者，可以使用别嘌醇作为一线用药选择，但使用前需检查别嘌醇的超敏反应，即有条件情况下进行HLA-B5801基因检测。一般可以低剂量100mg/d起始，如需加量，则每2~4周增加100mg。
肾功能受损的患者，在使用别嘌醇时要根据肌酐清除率进行剂量调整，如果在此剂量下仍然无法让血尿酸值达标，就需要在医生指导下改用非布司他或苯溴马隆，也可以考虑与别嘌醇联用。如果患者EGFR＜30毫升/分钟，就不能使用苯溴马隆；但是轻中度肾功能受损的患者可以酌情使用。CKD4-5期患者推荐使用非布司他。
肾功能损害痛风患者建议治疗流程图
建议8：建议不要轻易使用尿酸氧化酶
由于人类在进化过程中，出现尿酸氧化酶的无义突变，所以人类和高级灵长类动物血清尿酸水平较其他动物增加了3~10倍，这是人类较其他动物更容易患上痛风的主要原因。近年来，尿酸氧化酶也成为降尿酸治疗的新方向和新策略。
【用药建议】 不建议一般痛风患者使用尿酸氧化酶，而对于尿酸结晶明确、身体条件差、生活质量低下的慢性痛风患者，当使用常规降尿酸药物无法让血尿酸达标时，可以使用重组尿酸氧化酶或聚乙二醇重组尿酸酶。
聚乙二醇重组尿酸酶对于降低尿酸而言比较迅速，也能促进尿酸结晶的溶解，减少机体尿酸池含量。但是，其不良反应比较明显，而且随着用药时间延长，其降尿酸作用会下降。使用尿酸酶时，不能使用其他降尿酸药物。
拉布立酶和普瑞凯希属于尿酸酶，但国内使用较少