保险合同作为保障人们利益的合同，应当平等、公正地对待被保险人。然而，在现实生活中，我们常常听说保险公司以各种理由拒绝赔付的案例。本期的当事人身患重疾但在理赔时被保险公司以先天性畸形责任免除拒赔，我们一起看看法院是如何判决，维护被保险人的合法权益的。
不幸罹患重疾，遭保险公司以先天性疾病免责拒赔
2019年1月，江兰（化名）为其女江语（化名）在某保险公司处投保了一份重大疾病保险，保额为30万元。2020年9月，江语因头晕伴尿*禁失**半小时前往当地医院门诊治疗，之后行开颅手术，江兰认为江语所患疾病符合重大疾病保险的赔付标准，但保险公司拒绝赔付，故将保险公司起诉至法院。
庭审中，被告保险公司认为，江语所确诊的脑干海绵状血管畸形伴蛛网膜下腔出血，属于脑血管畸形，而脑血管畸形属于世卫组织国际疾病分类标准编码中的先天性畸形、变形和染色体异常的一种，还提供了当地司法鉴定中心的司法鉴定意见书一份，鉴定意见为：江语所患海绵状血管畸形属于先天性疾病。根据保险条款的约定，该病情属于国际疾病分类标准中的遗传性疾病，根据条款责任免除的约定，对于因遗传性疾病引起的治疗手术等情形不属于保险公司的保险责任。
（引用）重大疾病保险条款第2.4条约定，因遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，导致被保险人发生疾病达到疾病状态或进行手术的，保险人不承担重大疾病保险金和特定疾病额外给付保险金的给付责任。
而原告对此并不予认可，认为《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的内容不属于投保人当然应知的范围，被告保险公司对免责条款亦未尽提示说明义务，该免责条款不产生效力，对鉴定报告亦不予认可。
争议焦点：保险公司在合同订立时对“先天性畸形、变形或染色体异常”的责任免除条款是否向投保人尽到了明确说明义务，保险公司主张责任免除的理由是否成立？
法院：保险公司未尽明确说明义务且条款不产生效力
首先，虽然投保人在个人人身保险投保单上签了字，即使在个人人身保险投保单上载明了保险公司已向投保人提供了所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明，而责任免除部分也确实包含“先天性畸形、变形或染色体异常”，但是随后在对“先天性畸形、变形或染色体异常”进行释义时，条款表述的仅为“先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”，并未对何为“先天性畸形”等进行解释说明。
其次，从保险公司提供的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）可知，其中“先天性畸形、变形或染色体异常”包含了Q00-Q99种情形。“先天性畸形”为医学专业术语，且种类繁多，投保人作为普通人难以对其概念、内容等有准确的理解。若保险公司要将此作为免责条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，保险公司应当对“先天性畸形”的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的说明。经审查，没有证据证明投保人在投保时保险公司向其提供了《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），并针对本案所涉的免赔情形进行了提示和明确说明，故保险公司所称的免赔条款对投保人不产生效力， 保险公司应当依据合同约定向江语支付重大疾病保险保险金30万元。
另外，据向医学专业人士了解，其对《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）不甚了解，医务工作中亦很少用到，且每一个人的基因中均包含各种各样的致病基因，每个人一生中是否发病，取决于寿命、环境、生活习惯等，如按照保险公司所称，“先天性畸形、变形或染色体异常”导致的疾病按照合同约定均免赔，将有很大比例的疾病不能得到赔付，这与投保人购买重大疾病保险、用以转移有生之年发生重大疾病的经济风险的合理期待相背，该格式条款加重了投保人的责任、排除了投保人的主要权利，属无效条款。
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