身为骨科医生，来谈关于糖尿病的科普，可真的不是蹭热点，虽说糖尿病发病率在我国达到了11%，但是毕竟我大骨科有腰椎间盘突出症，颈椎病，膝关节炎，骨质疏松症这四大几乎人人都难以避免的疾病，还不至于沦落到去蹭内分泌科的热点。只是刚好近期阅读了2019年新鲜出炉的《糖尿病患者骨折风险管理的中国专家共识》，来给大家做一个解读。希望依次让占据了总人口十分之一的糖尿病患者，更加了解自己的疾病，已经未雨绸缪，避免可能的祸患。

前面我们说了，糖尿病在我国的患病率有11%，也就是说有1亿多中国人患有糖尿病。这还是连小孩和年轻人也都算在内，如果单独只计算中老年人，那发病率高到可怕。我记得有一段时间，我们病房里超过1/3的骨科住院病人都有糖尿病，护士长早*班交**的时候开玩笑说，我们应该申请让一个内分泌科医生常驻我们科调血糖。

可能很多人对糖尿病不以为然，觉得管他血糖高还是低，反正我没有任何症状，我依旧该吃吃，该喝喝，该玩玩，该躺躺。那么我告诉你，这是你对你自身的健康最大的不负责。要知道糖尿病的并发症是非常可怕的，心脑血管的并发症，会让患者中风偏瘫，心肌梗塞，脑出血；视网膜病变的并发症，会让患者视物不清，模糊甚至失明；糖尿病肾损害，会让患者逐渐丧失肾功能，发展为肾衰竭，尿毒症；周围神经病变，这种并发症，会让患者发生糖尿病足，感染，甚至截肢；除此之外，血糖控制不佳，将会让身上的一切伤口变得难以愈合，容易感染。这绝不是危言耸听，而是每一个认为糖尿病无关紧要的患者，所共同面临的风险。而在骨科方面，糖尿病不仅让患者容易发生骨质疏松，关节炎，肌腱损伤，还增加骨折的发生几率。

很遗憾的告诉大家，对于糖尿病患者而言，即使你的骨密度正常，也会比其他同等骨密度的人发生骨折的风险，要高。这不仅是血糖高本身带来影响，也是由于很多降糖的药物，对骨代谢有影响。

而如果您或者您的家人患上的是一型糖尿病，那么发生骨折的风险比二型还要高，而且往往在青少年时期这种风险就已经升高很多。

鉴于此，作为一个骨科医生和一个前内分泌科医生的家属，我觉得有义务来给大家支几招：

01 严格控制血糖是关键

这句话老生常谈，但是仍然有必要说一说。糖尿病的治疗讲究五架马车：

饮食、运动、药物、血糖监测和健康教育。另外四个咱们不赘述了，重点说说运动：

糖尿病患者运动的注意事项

A：糖尿病的病人应该尽可能的减少久坐的时间，增加规律的，中低强度的有氧锻炼：包括，步行、椭圆机、广场舞等运动形式，每天至少30-60分钟，每周至少锻炼3日以上，累积时间每周不少于150分钟，且休息日不能超过连续2日。

B：身体素质良好的患者可能增加持续时间较短的高强度训练，比如骑车、跑步，健身，游泳等。

C：如果没有禁忌证，例如中至重度增生性视网膜病变或重度冠心病等，2型糖尿病患者鼓励进行抗阻训练(自由重量训练如俯卧撑或机械式重量训练如杠铃)，每周至少2次。

D：规律运动对2型糖尿病患者有益，就算运动后体重没有减轻，是会让其从运动中获益的。

E：运动能增加对胰岛素的反应性进而让血糖控制变得更容易；也能延缓糖尿病前期向糖尿病的发展。

F：这些有益作用都直接归功于运动，但除此之外，随之而来的体重减轻也有助益。

然而，在一项研究中，即使在全*运民**动的美国，只有50%的2型糖尿病患者能够坚持规律运动方案。

02 谨慎选择降糖药物

如果你本身有严重的骨质疏松，骨科医生判断您为骨折的高危人群，那么在使用门类众多的降糖药时，最好了解以下几点：

A：二甲双胍——有权威研究表明，规律服用二甲双胍的糖尿病患者，各种骨折发生风险平均降低19%。说明二甲双胍对咱们的骨骼有保护作用。

B：GLP-1受体激动剂类：比如利拉鲁肽和艾塞那肽这两种降糖药，它们也是能够降低糖尿病患者骨折风险的。

C：西格列汀、沙格列汀等降糖药：对骨折风险既不增加，也不会降低，比较中性。

D：卡格列净、达格列净、恩格列净等，整体而言，对骨折风险增加较小，很多研究认为它们对糖尿病患者骨折风险的影响是中性的。

E：阿卡波糖、伏格列波糖等：研究较少，尚不明确。

F：磺脲类药物如格列美脲、格列奇特等，本身对骨折风险并没有明显得增加，但是由于其降糖治疗中比较容易发生低血糖，而低血糖的发生大大增加了跌倒所致骨折的风险。因此骨质疏松合并糖尿病患者，在服用这一类药物时应该予以重视低血糖问题。

G：胰岛素：很遗憾，胰岛素的应用在多个研究中证实会增加骨折风险。但是对于很多必须要依靠胰岛素来控制血糖的病人，这也是没有办法的选择。只能通过抗骨质疏松治疗来挽回局面。

H：代谢手术：有些糖尿病或者肥胖症的患者会进行胃肠道的手术，这些手术做完虽然减少了糖分等的吸收，但是同时也影响到了骨骼代谢所必须的营养成分的吸收。因此会提高骨折发生风险。

I：罗格列酮、吡格列酮等，这一类降糖药物会明确的增加骨折风险，因此如果患有骨质疏松的糖尿病患者，最好避免使用，尤其避免和格列美尿，格列奇特这一类药物联合使用。

既有骨质疏松也有糖尿病，治疗骨质疏松的时候，会不会影响糖尿病呢？

前面我们说了，治疗糖尿病会不会影响到骨质疏松和骨折，那么接下来我们再反过来说一下，治疗骨质疏松会不会影响到糖尿病的控制。

A：补钙和补充维生素——综合很多研究的结果表明，作为骨质疏松基础治疗的钙剂和维生素d的补充，对于糖尿病的控制至少没有坏处，甚至有些情况还是有益的。

B：双磷酸盐类抗骨质疏松药物，如阿伦磷酸钠等，这些药物是不影响糖尿病的血糖控制的。

C：特立帕肽这一类药物，在人体中对于糖尿病患者的血糖控制没看到有什么影响。

D：由于雌激素本身具有保护胰岛β细胞的作用，因此激素替代治疗骨质疏松，对于糖尿病患者是有益的。

E：迪诺塞麦等，目前认为对血糖没什么影响。

综述，用于治疗骨质疏松的药物，对糖尿病和血糖控制几乎均没有什么不利影响。糖尿病患者可以放心的治疗骨质疏松。

重视一型糖尿病的孩子骨骼健康问题

一型糖尿病患者，很多都是孩子。千万不要以为骨质疏松和骨折风险增加是老年人的专利，在一型糖尿病的患者当中，他们从青少年时期开始骨折风险就已经明显高于其他同龄人。尤其是当这些孩子同时合并有风湿免疫系统疾病、慢性肾病等的时候，更应该关注他们的骨骼健康。及早开始预防骨质疏松的治疗措施。

糖尿病患者开始治疗骨质疏松的时机，是否和非糖尿病患者一样？

既然前面说了这么多，包括糖尿病患者的骨折风险会增加，骨质疏松发病率会增高，那么是不是对于糖尿病的人群来说，他们需要更早的来开始治疗骨质疏松了呢？看了我骨质疏松专栏的读者可能都知道，我们一般把双能X线法测量的骨密度的t值小于-2.5，诊断为骨质疏松，很多时候也是根据这个数值来开始抗骨质疏松治疗。那么对于糖尿病患者也是按照这个-2.5的数值吗？中外专家有不同的意见。

国际组织的意见是，应该以T值＜-2.0为糖尿病患者开始治疗骨质疏松的标准。而国内的专家共识是，虽然糖尿病患者的骨折风险增加常常被低估和忽视，但是开始启动抗骨质疏松治疗的切入点，仍然和正常人开始治疗骨质疏松的切入点一样。可见，中国的专家们对此更保守一点。

我个人的意见，糖尿病患者骨密度＜-2.0时至少就应该强迫自己开始启动非药物的抗骨质疏松治疗了，包括补钙、维生素D、规律有氧运动、戒烟酒、规律作息等等。同时积极的、严格的控制和监测血糖，更改不适合的降糖药物。

小结

①糖尿病患者比非糖尿病患者，骨质疏松的发生率增高，骨折风险增高。

②一型糖尿病患者，要从青少年时期，就开始注意骨骼健康。

③常用的降糖药物当中，X格列酮类药物会增加骨折风险，原本就有骨质疏松症的患者最好避免使用。

④而患有骨质疏松症的患者，所应用的药物几乎不会对糖尿病有什么明显的影响，可以放心使用。

⑤注重生活方式的干预，比如规律运动，戒烟戒酒，早睡早起，减肥，低盐饮食等，是对糖尿病和骨质疏松都有好处的。

⑥国际组织认为，对于糖尿病患者，骨密度小于负2.0就要开始治疗骨质疏松；而中国的专家共识认为，开始治疗骨质疏松的骨密度值和正常人无异。

【参考资料】

1 《糖尿病患者骨折风险管理的中国专家共识》2019版

2 UpToDate

3 AACE／ACE共识声明：2型糖尿病综合管理方案（2019）

4 TES临床实践指南：老年糖尿病的治疗（2019）