临床资料

男，32岁，心悸10年余，心电图示宽，窄QRS波群早搏，血压波动在106~120/50~60mmHg，身高177cm，体重73kg，BMI23.3。

钙2.14mmol/L，钾3.87mmol/L，镁0.87mmol/L，钠139.9mmol/L，超声，心脏结构及功能未见异常，完善各项检查以后，行心脏电生理检查，证实宽窄QRS波群起自希氏束旁。

临床诊断，心律失常，希氏束旁早搏伴时相性心室内差异传导。

动态心电图分析

图1，窦性心律与早搏交替形成二联律，PR间期固定0.14s，QRS时限0.08s，ST:Ⅱ，Ⅲ，avf，v6压低0.05mv，T:Ⅱ，Ⅲ，avf，v5低平，v6倒置。QT间期0.34s。

R2，R4，R6，R8，R10，R12提早出现，联律间期432–460ms，早搏的QRS时限0.08~0.09s，QRS波群形态各不相同，呈现6种图形。

图1诊断，间隔部早搏伴时相性心室内差异传导？T波改变（下壁及侧壁）。

图2，窦性P1~P9的频率57bpm，窦性心动过缓。R2，R5，R8，R11是插入性早搏。R2的形态与与图1中的R10，R12相似，R5与图1中的R6相似，R8时限0.14s，V1呈QS型，v2~v4呈rS型，v6呈R型，R11时限0.10s。

图2诊断，窦性心动过缓，间隔部早搏伴时相性心室内差异传导可能性大。

点评

这是一例中年男性早搏患者，除早搏外，查体未发现异常，24小时动态心电监测，宽窄QRS早搏数目2.8万余次，图1中窄QRS早搏呈6种波形，QRS时限略比窦性QRS宽，但都小于0.11s。提示早搏起自高位间隔部，QRS形态略有不同是早搏伴有不同程度的心室内差异传导。

图2中的R8是完全性左束支阻滞图形，它的前周期1098ms，比其他早搏的前周期长一些，R8可能是间隔部早搏伴左束支阻滞型心室内差异传导？R11伴不完全性左束支阻滞型心室内差异传导？

在完善各项临床检查之后，行电生理检查，窦性心律的HV间期与宽窄早搏的HV间期相差小于5ms，宽窄早搏的H波之前无A波，HV间期相等或几乎相等，提示宽窄早搏起源于希浦系统同一部位。

考虑患者年轻，早搏联律间期在400ms以上，对血流动力学影响较小，消融希氏束旁早搏风险较大，暂不射频消融术，暂用药物治疗。

起自希氏束旁的早搏激动很快使左右束支除极，早搏的QRS时限增宽不明显，但在心室内传导过程中，出现了形态不同的时相性心室内差异传导。

图2中的早搏R8没有电生理检查，又难以确定是希氏束旁早搏伴左束支阻滞图形，可能被诊断为室性早搏。

根据卢喜烈老师的文章整理。