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编辑|冷紫葉

前言

过敏性紫癜诊断标准:欧洲风湿病联盟（EULAR），小儿风湿病国际试验组织（PRINTO）和欧洲小儿风湿病学会（PRES）在2010年发布了一套修订的标准，具有很高的敏感性和特异性。

首先满足必要条件：1.以双下肢为主的对称性、高出皮面、压之不褪色的皮肤紫癜（血小板支持正常）上次要条件至少一条：1.急性发作时弥漫性腹痛；2.急性关节炎或关节痛；3.皮肤组织病理学检查示白细胞碎裂性血管炎或增生性肾小球肾炎，主要有免疫复合物IgA沉积；肾脏受累（尿蛋白>0.3g/24小时或血尿/红细胞管型尿）。

过敏性紫癜肾炎诊断标准：患者肾脏受累一般发生在初次发病的6个月内，为进一步规范临床诊断修改为：在过敏性紫癜病程6个月内（排除乙肝病毒性肾炎、狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎引起的肾损伤）出现血尿和（或）蛋白尿。

对于血尿和蛋白尿的评判标准是：（1）血尿：肉眼血尿或在显微镜下发现的红细胞增多镜下血尿；（2）蛋白尿：满足以下任何一项者：a.1周内3次尿常规蛋白阳性；b.24小时尿蛋白定量大于150mg;c.1周内若3次尿检显示微量白蛋白高于正常值。且在初次发病的6个月后再次复发，且伴有血尿和（或）蛋白尿者，肾脏活检可见系膜增生性肾小球肾炎，且以IgA沉积为主的病理结果。

临床分型：1.急性肾炎型；2.孤立性蛋白尿型；3.肾病综合征型；4.孤立性血尿型；5.血尿和蛋白尿型；6.急进性肾炎型；7.慢性肾炎型。

HSP患者与健康组儿童25(OH)D水平的比较

148例符合纳入标准的HSP患者被纳入研究，HSP患者组平均年龄为8.20±3.07岁，男孩90例（60.81%），女孩58例（39.19%）；健康对照组75例，健康比对按照儿童平均年龄7.53±2.92岁，男孩47例（62.67%），女孩28例（37.33%）。两组近3个月内均未使用补充维生素D的药物，和年龄均未超过14周岁。两组儿童的岁数（t=‒1.565，P=0.119）以及性别（χ2=0.072，P=0.788）差异无统计学意义。HSP患者25(OH)D平均水平为18.40±6.67ng/ml，对照组为24.08±10.69ng/ml，差异具有统计学意义。详见表1。

HSP分为肾脏受累（HSPN）组36例、非肾脏受累组(NHSPN)组112例，分别与健康对照组之间进行两两比较，组间F统计值相伴的概率均小于显著性水平α（α=0.05）。三数据间采用ANOVA进行检验，健康数据与HSPN数据、健康数据与NHSPN数据之间均值比较有显著差异，P<0.05。而HSPN组与NHSPN组之间无显著差异(P=0.472>0.05)。故HSPN组与NHSPN组无显著差异（见表2）。各组之间的均值图可见，HSPN组的均值明显较低（见图1）。

在HSP（148例）、HSPN（36例）、NHSPN（112例）、健康组（75例）在25(OH)D水平分段分为适宜组（>20ng/ml）、不足组（15-20ng/ml）、缺乏组（<15ng/ml），其中HSPN组在缺乏组所占比例偏高。故考虑HSPN中25(OH)D水平偏低。各组间比较有统计学意义（P<0.5）。

2HSP患者血液样本中25(OH)D水平与免疫蛋白和补体水平的斯皮尔曼相关分析

斯皮尔曼检验分析结果显示，并未观察到25(OH)D水平与IgA、IgM、IgE、C3和C4水平之间有相关关系。（详见表3）。HSP患者血液样本25(OH)D与其免疫球蛋白IgG存在正相关，Spearman相关系数（0.184）在0.05的著性（双侧检验）上显著Spearman相关系数r=0.179，P=0.025<0.05.HSP患者血液样本中25(OH)D与其免疫球蛋白IgA经过Spearman等级相关性分析，r=-0.035,P=0.676，血液样本中25(OH)D与免疫球蛋白IgA无相关性；与其免疫球蛋白IgM经过Spearman等级相关性分析，r=0.029,P=0.722;与其免疫球蛋白IgE经过Spearman等级相关性分析，r=0.032,P=0.696;其结果说明HSP患者中25(OH)D与免疫球球蛋白IgA、IgM、IgE无相关性。

HSP患者血液样本25(OH)D与补体C3、C4水平相关性；HSP患者血液样本25(OH)D与补体C3的相关系数为r=0.042，P=0.611;HSP患者血液样本25(OH)D与补体C4的相关系数为r=0.045，P=0.590;结果说明HSP患者血液样本25（OH）D与补体C3、C4水平无相关性。

HSP患者各分型中血液样本中25(OH)D水平与免疫蛋白和补体水平的斯皮尔曼相关分析

本实验研究中148例过敏性紫癜患者，依据临床分型主要分为：单纯皮疹型（9例）、皮疹合并腹痛型（25例）、皮疹合并关节型（40例）、皮疹合并肾脏损伤（36例）、混合型（38例）；在HSPN中25(OH)D水平与免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG、IgE）及补体（C3和C4）通过Spearman等级相关性分析，均无统计学差异，无相关性。考虑可能与标本数量太少有关。在无肾脏受累类型中，单纯皮疹型、皮疹合并腹痛型、混合类型中均无统计学差异；而在皮疹合关节型中有统计学意义（见表4）。

斯皮尔曼检验分析结果显示，HSP患者皮疹合并关节型中血液样本25(OH)D水平与IgA水平之间呈负相关（r=-0.381，P=0.015）。但并未观察到25(OH)D水平与IgG、IgM、IgE、C3和C4水平之间有相关关系。

HSP患者血液样本25(OH)D与其免疫球蛋白IgA存在负相关，Spearman相关系数（-0.381）在0.05的著性（双侧检验）上显著Spearman相关系数r=-0.381，P=0.015<0.05.HSP患者血液样本中25(OH)D与其免疫球蛋白IgG经过Spearman等级相关性分析，r=-0.269,P=0.093，血液样本中25(OH)D与免疫球蛋白IgG无相关性；与其免疫球蛋白IgM经过Spearman等级相关性分析，r=0.175,P=0.281;与其免疫球蛋白IgE经过Spearman等级相关性分析，r=0-0.149,P=0.359;其结果说明HSP患者中25(OH)D与免疫球球蛋白IgA、IgM、IgE无相关性。

HSP患者血液样本25(OH)D与补体C3、C4水平相关性；HSP患者血液样本25(OH)D与补体C3的相关系数为r=-0.103，P=0.526;HSP患者血液样本25(OH)D与补体C4的相关系数为r=0.161，P=0.321;结果说明HSP患者血液样本25(OH)D与补体C3、C4水平无相关性。

P又称亨-舒综合征，作为自身免疫性疾病，受多种因素影响，是由炎症、环境、遗传等各种因素引起的复杂性自身免疫性疾病，具体发病机制至今尚未完全阐明。随着自身免疫性疾病的发病率逐渐增加，对该领域的研究越来越受到重视。作为自身免疫性疾病，免疫细胞不能有效区分自身物质及外来物质，故攻击自身物质，导致炎症免疫反应，产生免疫复合物，沉积在血管及各脏器中，导致各个器官及组织损伤。有研究显示在HSPN血液样本中IgA和IgA免疫复合物水平明显升高。

本实验研究数据显示了HSP中25(OH)D水平明显低于健康对照组，HSPN组及NHSPN组与健康组存在显著差异，平均水平均明显低于健康组。但关于是由于维生素D水平的降低导致HSP的患病率增加还是因HSP导致体内维生素D水平降低仍需相关实验及数据进一步证明，但可以明确的是HSP患者可以补充维生素D对于HSP是有益的，维生素D可能通过调节机体体液免疫功能参与HSP发病，改善了HSP免疫失衡状态。

近几年研究发现，对于维生素D的认识不只在于对骨骼系统的影响，逐渐发现维生素D与免疫调节系统之间存在着某种联系。在一些动物实验模型中证明了25(OH)D对自身免疫性疾病的发展具有抑制作用。

除了维持体内钙、磷稳态外，它还促进分化并抑制某些细胞的增殖，在癌症预防中具有潜在的作用。在机体内维生素D发挥作用，主要是通过其活性形式与VDR受体结合发挥其功能。存在VDR受体的器官及组织，包括肠上皮细胞、肾小管、甲状旁腺细胞、皮肤（角质形成细胞）、乳腺上皮细胞、胰腺（β-胰岛细胞）、垂体、骨骼（成骨细胞和软骨细胞）、免疫系统（单核细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞、B细胞、自然*伤杀**细胞（NK）和树突状细胞（DC））和生殖组织的细胞中明显存在VDR，故维生素D可作用于全身多种器官及组织。

VDR含量最高的组织是肠、肾、甲状旁腺和骨，它们都与维持钙稳态有关。在细胞内部，维生素D在调节细胞增殖、细胞生长、分化、细胞凋亡、DNA修复和氧化应激、膜转运和细胞粘附等过程中参与重要作用。维生素D作为重要的免疫系统调节剂正在逐渐被接受。VDR在维生素D发挥作用的过程中发挥重要的生物学作用，其受体形式主要为核受体(nVDR)与膜受体(mVDR)两种,在机体中维持钙、磷调节中，主要是由膜受体介导。而核受体属于一种激素依赖性因子,在基因表达及蛋白质合成中起作用。

维生素D在体内的活性形式发挥作用，主要与细胞内维生素D受体（VDR）结合发挥局部免疫作用。nVDR是类固醇激素受体超家族的一员，导致靶基因的转录调节,与激素受体家族的其他成员类似，VDR具有两个离散的结构域：N端DNA结合结构域（DBD）和C端配体结合结构域（LDB）。

维生素D在机体内的活性形式1,25（OH）2D3与LBD的高亲和力结合诱导VDR与视黄酸X受体（RXR）异二聚。随后，该VDR-RXR异二聚体与维生素D反应基因启动子区中由3bp（DR3）分离的PuG（G/T）TCA基序的直接重复序列，即所谓的维生素D反应元件（VDREs）结合。根据靶基因的不同，复合物吸引共激活物或共抑制物来诱导或抑制RNA聚合酶II介导的基因转录。许多基因通过激活VDR直接上（如CYP24A1、CaBP-D9k、CaBP-D28k、骨钙素和Rankl）或下调（如PTH和CYP27B1）产生生物学作用。因此，VDR在维生素D的生物学作用中起着重要的作用。

维生素D在免疫系统中的作用已经有大量的研究给予支持，Veldman等人研究表明免疫系统的几乎所有细胞均可表达VDR，说明25（OH）D可能在免疫性疾病发病机制中起重要作用。一些流行病学研究表明，维生素D水平不足与免疫介导疾病（包括慢性感染和自身免疫性疾病）的高易感性有关。

Colotta等人研究证明了维生素Ｄ的水平在类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病中明显降低；同时最近的数据表明，自身免疫性疾病中大多数存在维生素D缺乏症，例如1型糖尿病、多发性硬化症、系统性红斑狼疮和类风湿关节炎，其中维生素D的补充有益和改善了疾病的严重性，自身免疫性疾病患者中维生素D缺乏症的患病率很高。

儿童早期补充维生素D可将1型糖尿病的风险降低多达30％。更进一步说明了25(OH)D可能在免疫性疾病发病机制中起重要作用。在类风湿关节炎中，其具有复杂的病理生理，但已有相关研究证明了，维生素D可降低滑膜组织巨噬细胞中促炎症细胞因子IL-1β、IL-6和TNF-α的产生。综上所述，这些数据表明，1,25（OH）2D3在维持免疫内稳态方面发挥了作用。

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