关键词：临证思路；心系病证；再生障碍性贫血；下肢深静脉血栓；黄芪桂枝五物汤；桂枝茯苓丸；猪苓汤；栀子柏皮汤；黄煌；黄煌经方医话
作者简介：黄煌（1954~），男，江苏江阴人。现为江苏省名中医，南京中医药大学教授、博士生导师，研究方向为经方方证、药证。黄煌1973年开始跟随江苏省名中医叶秉仁先生学习中西医内科，并得到江苏省名中医邢鹂江、夏奕钧等先生的指点。1979年考入南京中医学院首届研究生，攻读中医各家学说专业。1982年毕业，获医学硕士学位。1989年受国家教委派遣赴日本京都大学进修老年医学1年。2001年获日本顺天堂大学医学博士学位。1982年至今供职于南京中医药大学，历任基础部中医各家学说教研室讲师、南京中医药大学学报编辑部主任、文献研究所副所长、研究生部主任、基础医学院副院长、基础医学院名誉院长等职。社会兼职有南京市人大常委会副主任、江苏省政协常委、农工民主*党**中央委员、农工民主*党**南京市委主委等职。著有：《张仲景50味药证》《中医十大类方》《黄煌经方医话》等。
正文：
那天在电话中让学生开出猪苓汤加味方后，就一直关注着这位39 岁周姓男子的消息。
上周他终于来了。
他来自苏北农村，患有再生障碍性贫血、下肢深静脉血栓已经好几年了。
中西药吃了许多，效果不明显。
去年11 月24 日来我门诊。
他体格比较魁梧，两眼明亮，皮肤白皙，纹理较细腻；
下肢皮肤色紫，浮肿严重，按之如泥，连走路都比较困难。
服用1 年中药，血小板一直在60×109/L 左右，血压166/110mmHg；
易于出汗。
我初诊给他服用的是黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸，重用黄芪、牛膝各60g。
药后1 个月，
自觉体力有增，出汗较前减少；
小编批注：
典型黄芪体质特征包括体胖壮、多汗、身肿，黄煌先生注重“药人”学说，往往以其突出体质定出主药（黄芪）。
再根据兼证（血管疾患、瘀血）在该药的类方中挑选出适应方（黄芪桂枝五物汤）。
第三步考虑定出辅助方剂（后文说：下肢静脉血栓浮肿，桂枝茯苓丸也有成功案例）。
第四步加减味、定剂量，以适应患者具体情况（黄煌先生运用牛膝的指征主要是下肢浮肿，特别是有瘀血的腰腿痛、足肿以及血压居高不下者。此处黄芪、牛膝各60g）。
另外这种思路可参考本刊《黄煌：冠脉搭桥术后的治疗思路》。]
血压146/100mmHg，但是下肢浮肿依然如故，并觉腿冷，时有疼痛，走路后加重。
我以原方加水蛭服用1 个月，症状仍无改善。
再以桂枝茯苓丸合四味健步汤打粉后搓丸，服用1 个月，不仅没效，还感到体力下降。
小编批注：
四味健步汤系其经验方。
该方由芍药、怀牛膝、丹参、石斛组成。
主要用来治疗下肢疼痛为特征的瘀血性疾病，其作用部位以血管为主。
许多糖尿病的并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病、静脉血栓形成等经常有应用的机会。
方中的这些药物，大多是古代用于治疗腰腿痛或步履乏力的药物。
因为服前方后，瘀血和水肿的情况没有得到什么改善，考虑应该加强活血之力，因此先后使用了水蛭的加味以及桂枝茯苓丸合四味健步汤的组合。
此时体力下降是不奇怪的。
本刊《汪庆安药话：那些年我亲尝的峻、毒药》言：
“土鳖虫：20克，水煎，1日量，连服1个月。
结果：20日左右感觉乏力，面白，刷牙时每次都牙龈出血。
1个月时症状加重，有时不刷牙也会牙龈出血，感觉体力不支。
结论：土鳖虫是治疗瘀血的良药，善治瘀血腰痛、关节痛、闭经等，但不可久服，否则容易引起出血（水蛭也很明显）。
心得：脑血栓形成早期，治疗以活血化瘀为主，虫类药是最易见效的。
正是因为它们力大效宏，所以我治疗此病，用它不会超过半个月，否则有引发脑出血的可能。
病邪尚浅而过用活血，易引邪入中，故应改用丹参、当归等。”
患者本身是“再障”，经过土鳖虫的攻伐，另加原病邪的毒恋，后加一队活血药的侵蚀，加重再障，体力当然下降。]
3 月30 日，当地医院查血小板56×109/L，白细胞2.7×109/L，红细胞3.38×1012/L。
4 月2 日，他来宁求诊，途中还有晕车。
因那天不是我的门诊日，我在电话中与研究生思玥讨论了处方思路。
既然黄芪桂枝五物汤无效、桂枝茯苓丸也无效，其思路估计有误。
情急之中，我只管其浮肿的双腿，让思玥开猪苓汤加栀子柏皮汤，用清利湿热的方法，看看效果如何？
小编批注：
既然补益活血法、活血祛瘀法疗效不足，那么看看处理水肿看看，黄煌先生其实早先也使用过大剂量的牛膝利水消肿，只是没什么疗效，也不是主要药物，当时重心还放在益气活血上面。
在此处处理湿热，我还没看懂，文中患者的症状、体征记录并未提及热象，另外纯粹的湿热可能是想到栀子柏皮汤的，但是如何想到猪苓汤呢，可能是想借用阿胶去升患者的血象。
另外有没有可能，就是瘀血水肿虚弱同治呢，比如当归芍药散之类的方剂，但是文中并没有涉及方剂的鉴别诊断，故而难以揣测黄当时的思维。）
这次复诊，这位壮年汉子一脸的悦色。
他说此次药后大好，下肢浮肿减轻了，走路较前轻快，体重下降2kg，此次来宁坐车时，心慌、头晕也明显好转。
5 月7 日查血小板65×109/L，白细胞3.7×109/L，红细胞3.8×1012/L。
我摸他的腿，虽有浮肿，但已经大大减轻，为什么我一开始没有想到猪苓汤与栀子柏皮汤？
是陷入了两个思维圈子。
第一，多汗，浮肿，且患再生障碍性贫血，用黄芪似乎十分贴切；
第二，下肢静脉血栓浮肿，桂枝茯苓丸也有成功案例。
细细想来，我忽略了患者皮肤白皙而滋润，下肢浮肿而皮肤无甲错，也无瘀血证的 “如狂” 和 “少腹急结”。
小编批注：
以上是分析该患者以水病的证候为主，只有下肢深静脉栓塞一病可以牵扯到瘀血，但中医疗疾，首当重症，不可依病名及指标便处方剂，此处给读者些许警示。）
如此大病，还是 “湿热” 为患！
猪苓汤是治疗淋证及尿血的专方，我曾用本方合小柴胡汤治疗过一例再障的尿路感染和尿血，后来不仅尿路感染控制，尿血消失，而且血小板、红细胞、白细胞等均有明显上升。
本案虽没有尿路刺激症状，但也是再障，而且服用猪苓汤加味方后血象也有回升。
这是否提示再障伴有浮肿，或尿路刺激症状，或尿血者，可以使用猪苓汤？
其中导致血象升高是全方的综合作用，还是方中阿胶的功效？
我还要继续观察那位周姓男子的效果，期待他的复诊。
2009-05-13
本文选自《黄煌经方医话·临床篇·猪苓汤与再生障碍性贫血》，中国中医药出版社出版，原著/黄煌，