作者：蔡明琰 诸炎 周平红
文章来源：中华肠胃外科杂志, 2019,22(7)
摘 要
自2006年内镜黏膜剥离术（ESD）引进中国后，内镜微创治疗经历了蓬勃发展的十余年历程，其适应证也逐步由内而外、由表及里、由器质性疾病走向功能性疾病。
本文梳理了内镜微创切除领域近十余年的发展，分别从黏膜层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层甚至腔外病变的角度，介绍内镜微创治疗目前扮演的角色。对于黏膜病变的内镜治疗，ESD已经成为早期胃癌的一线治疗方案；结直肠病变的内镜下治疗也在欧美的争议中逐渐被接纳。对于黏膜下肿瘤的内镜治疗，2018年已出台《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2018版）》，对胃肠道黏膜下肿瘤的治疗原则及相关技术细则进行了重点阐述。对于浆膜层甚至腔外病变，经自然腔道内镜手术（NOTES）和隧道内镜技术[主要包括经口内镜下肌切开术（POEM）和经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（STER）]在初步研究中都展现了发展的潜力，在胆囊切除、阑尾切除、贲门失弛缓症治疗、胃轻瘫治疗甚至消化道腔外肿瘤切除方面，都表现出良好的疗效。本文介绍了各项内镜治疗技术的情况，并对其运用前景和未来面临的挑战进行展望。
消化内镜在发明之初，主要用于"窥探"消化道空腔脏器内部结构和病灶，以帮助医生在诊断过程中"眼见为实"，因此最初也被称作"内窥镜"。
经过近一个世纪的发展，在1955年，Rosenberg首次报道了利用硬式乙状结肠镜进行息肉切除术。由此翻开了内镜治疗的新篇章。经过近20年的沉寂，直到1973年，Deyhle团队第一次报道了使用高频电刀对早期病变进行微创切除。由此，电外科的发展为内镜下微创治疗奠定了基础。
在1984年报道的、利用圈套器进行"剥离活检术"的基础上，发展出了内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR），即通过双钳道内镜进行操作，异物钳经过一个钳道抓取病灶及周围正常边缘，圈套器经由另一钳道圈套切除病灶。
1988年，一种称为"局部注射高渗盐水肾上腺素混合液的内镜下切除术（endoscopic resection with local injection of hypertonic saline epinephrine solution，ERHSE）"的技术由Hirao团队提出。这种技术需要用针刀，环周切开病变黏膜及周围正常黏膜，从而保证R0切除；但是它需要很高的技术以保证术中不穿孔。该技术即是内镜黏膜下剥离术（endoscopic mucosal dissection，ESD）的雏形。
随着20世纪90年代IT刀的发明，ESD标准化术式的推广以及ESD适应证的探索，ESD在早期胃癌治疗中的地位逐渐巩固，内镜微创治疗也终于由表及里、由内而外、由器质性走向功能性，真正进入蓬勃发展的时期。本文将分别从黏膜层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层甚至腔外病变的角度，介绍内镜微创治疗目前扮演的角色，并对内镜微创治疗的发展前景进行展望。
一、黏膜病变的内镜治疗
对于黏膜病变的内镜治疗，EMR/ESD治疗已经成为成熟的体系。国内经过十余年的发展，ESD治疗已经成为早期胃癌的一线治疗方案。而2018年日本胃癌协会公布的eCura系统更是规范了ESD术后预后的判断、后续治疗以及术后随访。见表1。
在参考日本和欧美指南中早期胃癌内镜下切除适应证的基础上，我国于2018年制定了《早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见》，其中将适应证定义为：
（1）不论病灶大小，无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；
（2）肿瘤直径≤30 mm，合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；
（3）肿瘤直径≤30 mm，无合并溃疡存在的分化型黏膜下癌（浸润深度<500 μm）；
（4）肿瘤直径≤20 mm，无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。
对于早期肠癌以及结直肠侧向发育型肿瘤的ESD治疗，虽然在亚洲接受度较高，但欧美各国对此的接受度并不高。然而，随着既往证据以及回顾性研究的累积，美国胃肠病协会（American Gastroenterological Association，AGA）在《关于内镜下黏膜剥离术的临床实践建议》中提出，所有结肠和直肠病变都应当评估是否适合进行内镜下切除术。
大多数结直肠肿瘤在没有深层黏膜下浸润或晚期癌症的情况下，可以先通过内镜微创技术进行治疗。对于适合内镜下切除的病灶范围并没有明确的规定，但是当病变>2 cm时，通过分片切除的方式进行切除的病灶，术后复发率高达20%。
二、黏膜下肿瘤（SMT）的内镜治疗
随着内镜下诊断技术的不断发展，消化道黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）的检出率也逐年增高。目前对于SMT的治疗理念并不统一。
如果说内镜微创切除从黏膜层走向黏膜下层这一过程主要是由日本医生主导的话，那么从黏膜下层走向固有肌层则是由中国医生跟随、引领并在SMT治疗领域逐步超越。
2018年，由复旦大学附属中山医院内镜中心牵头，中华医学会消化内镜学分会外科学组、中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会及中华医学会外科学分会胃肠外科学组的部分专家召开会议，讨论并形成草稿，后经历多次讨论与修改，制订了《中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2018版）》。
该指南不同于2017年由美国消化内镜学会（American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）发布的《消化道上皮下病变内镜诊疗指南（2017版）》，而更加侧重于阐述胃肠道SMT的治疗原则及相关技术细则。
根据我国国情现状及已有文献报道，本指南针对SMT术前是否需要活检组织病理学检查、SMT的内镜微创治疗指征以及选择何种内镜切除技术进行了深入的阐述，见图1。针对不同消化道起源层次、大小以及部位的SMT，可选择的内镜微创切除技术主要包括内镜圈套切除术、内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation，ESE）、内镜全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFTR）以及经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）。
三、固有肌层、浆膜层及腔外病变的内镜治疗
在黏膜层及黏膜下层病变的内镜微创治疗技术日趋成熟的同时，内镜医生的视野"由内而外"逐步拓展到固有肌层、浆膜层、甚至突破了消化道管壁的限制，进入到胸腔和腹腔。
如何通过内镜技术进一步对固有肌层、浆膜层及腔外病变进行治疗，是内镜医生思考并展开初步探索的问题。经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）和隧道内镜技术是在内镜下治疗固有肌层、浆膜层甚至是腔外病变的关键技术，是一系列创新手术的基础。
（一）基于ESD的NOTES技术
NOTES是一种不经皮肤切口、而是通过自然腔道（口腔、阴道、尿道、肛门等）置入软性内镜治疗疾病的全新术式。
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