随着疾病谱的不断变迁，慢性非传染性疾病（ＮＣＤ）已成为威胁人类健康的主要矛盾。
主要包括肿瘤、心脑血管疾病、慢性肾脏病、代谢性疾病、慢性阻塞性肺疾病、神经性疾病等。
２０１５年版《中国全球居民营养与慢性病状况报告》指出中国的ＮＣＤ患者随着环境恶化、老龄化的加快急速飙升，２０１５年已达２．６亿人次，已成为我国重大公共卫生问题。
因ＣＫＤ发病率高、并发症多、预后差，美国肾脏病基金会发布的慢性肾脏病指南对ＣＫＤ进行了定义及分期，目前已成为最严重的全球公共卫生问题之一不断引起人们的重视。
慢性肾脏病包括肾脏结构及功能的异常（包含血或尿成分的异常及影像学检查的异常）伴或不伴有ＧＦＲ下降＞３个月或ＧＦＲ＜６０ｍｌ／ｍｉｉｖｌ．７３ｍ２＞３个月有或无肾损害表现。
根据国外流行病学调查显示ＣＫＤ发病率高达１１．１％，分期之中以ＣＫＤ２、３期为主，约占１２．９％。
但患者有自主症状的仅为１０．３％￣４１．３％，可见ＣＫＤ高发病率合并强隐匿性。相较于防治意义重在筛查及治疗原发病的ＣＫＤ１－２期患者，ＣＫＤ３－５期患者多出现血尿、蛋白尿、水肿等临床症状，更应引起肾内科及其他专科医生的重视。
当血肌酐》１３３ｕｍ〇ｌ／Ｌ时肾功能逐渐不可逆转，血肌酐进行性升高，肾小球滤过率呈断崖式下降，最终进入终末期肾病。
少数患者行肾脏替代治疗，部分患者未进入终末期肾病即因心脑血管意外死亡，多数患者因各项并发症于终末期肾病死亡。
目前临床医学尚无强力有效的措施控制慢性肾脏病进展速率的治疗措施，仅以控制原发病、降低高危因素（蛋白尿、高血糖、高血压、高尿酸血症等），药物治疗各项并发症（贫血、钙磷代谢紊乱、代谢性酸中毒、继发性甲状旁腺功能亢进等）为主。
以中医药为特色的中医慢病管理联合西医治疗慢性肾脏病能有效改善患者临床症状，增强患者免疫力，提高了患者生存质量，延缓开始肾脏替代治疗的时间，降低患者致残、致死率，是一种适合长期干预慢病的综合疗法。
目前国内国内系统完整的中医慢病管理仍未大规模展开，高质量、数据完整的中医慢病管理研究数量较少。
为使中医慢病管理能有效运用于ＣＫＤ，为其提供充分数据支撑，有章可循，故应针对ＣＫＤ实施中医慢病管理以评价临床疗效。
慢病管理模式（ＣＤＭ）是指由专业医师、药师、护师、营养师组成的为慢病患者提供周密、连贯、主动的管理方式。
通过定期检查、监测评估、综合干预等措施达到提高患者生存质量、延缓疾病进展、降低患者致残、致死率并减少国家及患者的医疗费用负担的科学管理模式。
美国波士顿咨询公司于上世纪制定了全美首个慢病管理计划并以此为蓝本在全球得到广泛认可运用，目前已应用于高血压病、冠心病、脑梗死、糖尿病、慢性肾脏病、恶性肿瘤等慢性疾病。
１９９８年ＲｏｂｅｒｔｗｏｏｄＪｏｈｎｓｏｎ基金提出了包括６大要素的“慢性疾病照护模式（ＣＣＭ）”，适用于多种慢性疾病，主要涵盖：组织、社区资源及政策支持、患者自我管理、决策支持、保健系统设计、临床信息系统６大方面。
国外慢病管理模式主要包括慢病照护模式（ＣＣＭ）、慢病自我管理模式（ＣＤＳＭ）、英国ＣＤＭ系统模式；
国内慢病管理模式以慢病信息监测系统模式、ＣＤＳＭ、社区慢病临床路径管理模式等为主，以社区单位进行慢病管理在国内较为普遍。
随着患者对疾病预后、生活质量要求的日益提高，国内大型三甲医院开展慢病管理工作已成为大势所趋。国外慢病管理开展较早，已形成从医院－社区－家庭－自我管理的多重模式并不断完善科学化。
根据Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统数据显示自我管理模式最优，能最大程度减少医疗资源的消耗的研究者通过监测系统及向医师报警，以行动短信的形式立即反馈给患者及时控制血压。
在美国的慢病管理模式中以远程医疗为突出特色，一半以上的医疗机构采用医学远程技术为患者提供临床服务，通过为患者提供慢性疾病如ＣＯＰＤ、高血压、糖尿病等医学教育视频学习，促进患者进行自我管理。
同时建立完善的电子病例信息管理系统，指导患者主动将实验室数据及病情变化输入系统，将患者疾病资料筛选分析后反馈给专科医生，掌握患者病情的动态变化。
指导患者根据针对性治疗方案进行调整，加强对疾病的管理，改善患者的疾病预后。针对糖尿病患者构建了系统网站，该网站以患者、医生两类主体互动为主。
鼓励患者上传个人病例数据至数据库中，医生参照患者数据，质控患者的病历，加强医患沟通，针对患者提供个体化治疗方案，改善患者的疾病预后。
对于慢性疾病的管理，国外己有许多将高科技、数字化网络管理运用的后的成功方案，节约医生、患者资源的同时更利于慢性疾病的防治。
我国慢病管理启动较晚，目前仍以借鉴国外成功慢病管理模式为先，以社区管理、自我管理等模式为主。
考虑我国慢病患者数目的迅速增长但慢病管理医疗资源的相对短缺的国情，“授人以鱼，不如授人以渔”，故近年来备受推崇的慢病管理模式仍为自我管理模式。
该模式由斯坦福大学患者教育中心学者完善推广，并研发出适用于所有慢病患者的自我管理模式等将４００例糖尿病住院患者分为慢病管理组及非慢病管理组。
两组均进行出院前疾病教育，慢病管理组在疾病教育基础上实行电话随访管理，结果提示慢病管理组患者血糖控制水平、自我管理能力较非慢病管理组优。
将８０例Ｃ０ＰＤ患者随机分为试验组和对照组，对照组仅给予常规疾病教育，试验组在其基础上给予定期微信随访教育。
六个月后试验组患者的临床症状、情绪调节能力、自我管理能力、生存质量明显高于对照组。对８９９６例老年高血压进行血压分层管理，观察时间共３６个月。
观察期间予患者个体化治疗方案、健康教育、情绪管理等多项综合干预措施，结果提示规律运动者明显增多，收缩压、舒张压、ＢＭＩ、甘油三酯等较前改善。
因ＣＫＤ的高患病率及死亡率已造成严重的社会负担，目前已成为全世界的严重公共卫生问题之一并严重危害人民身体健康，因此将慢病管理应用于ＣＫＤ乃大势所趋。
ＣＫＤ患者需系统管理，除了慢性疾病的管理模式外，需要针对ＣＫＤ一些潜在的危险因素进行具体的额外管理，其指出在慢病管理措施以控制心血管危险因素尤为重要。
肾功能的丧失速率与其密切相关；对于治疗糖尿病肾病在内的蛋白尿肾病时，慢病管理的关注要点应以最大限度地减少尿蛋白排泄为主。
慢病管理除了用药干预措施外，生活习惯如戒烟、减重、降脂治疗和运动同样是慢病管理的重要辅助手段。除此以外，ＣＫＤ患者需要终身随访，慢病管理档案的建立同样必不可少。
抑郁症与ＣＫＤ患者（包括终末期肾病患者）的生活质量和死亡率有关，其对于ＣＫＤ患者测试、访谈后得出ＣＫＤ患者抑郁症患病率大约为２０％。
故其团队认为慢病管理模式中应该加强对ＣＫＤ患者的情绪疏导，未来的研究应该进一步研究对于ＣＫＤ患者兼有抑郁症的干预措施。
以预防和治疗此类ＣＫＤ人群，提高患者的生存质量，降低死亡率。提出发展中国家在管理早期ＣＫＤ患者方面存在明显缺陷。
ＣＫＤ早期患者需加入慢病管理模式，即通过团队合作、全面护理、综合干预的行为，通过多学科干预如卫生专业人员指导的教育过程、ＣＫＤ管理计划的制定等。
该团队认为ＣＫＤ的不良预后与ＣＫＤ的复杂性及零散管理相关，故其认为需从早期阶段实施多学科、方法治疗ＣＫＤ，培养患者自我管理意识，并适应每个国家的资源和卫生系统，减缓ＣＫＤ的进展。
国内亦有部分学者对ＣＫＤ患者进行慢病管理实践并在不同方面取得积极结果。对６０例ＣＫＤ患者采取社区－家庭－自我的慢病管理模式。
干预结果提示患者血压、血糖、血脂、服药依从性较干预前提高，生存质量得到改善。随机将１１７例ＣＫＤ伴高尿酸血症患者分为慢病管理组５８例及非慢病管理组５９例。
非管理组采取基础治疗，ＣＫＤ管理则在基础治疗上实施ＣＫＤ慢病管理。结果提示经过６个月的慢病管理干预，ＣＫＤ慢病管理组血尿酸值、生活方式均优于非慢病管理组。
对７１例ＣＫＤ３４期患者实施慢病管理，评估慢病管理干预６个月后患者营养及焦虑抑郁状态，结果显示患者血尿素氮、焦虑抑郁评分较干预前显著下降。
血清白蛋白、血钙水平得到显著提升，结论提示慢病管理干预能有效改善ＣＫＤ患者营养不良及焦虑抑郁状况。
通过“肾脏生命网”对４８例ＣＫＤ患者进行多种类、全方面的综合干预管理，包括健康教育讲座、肾病交流会、肾病网站学习、微信手机随访等多种干预模式。
结果显示经过３个月的肾病生命网管理干预后患者的不良生活习惯得以改善，一定程度上提高了患者的生存质量。
ＣＫＤ患者参与慢病管理模式依从性影响因素众多，主要涵盖患者年龄、性别、经济条件、医疗付费方式、受教育程度、常住地、工作状态、ＣＫＤ分期等。
对于３９２例ＣＫＤ患者参与慢病管理的调查发现参与调查的患者依从性受患者年龄、受教育程度、工作状态及ＣＫＤ分期影响。
其中受教育程度与ＣＫＤ分期在影响因素中占绝对优势。张腊通过调查问卷的形式研究ＣＫＤ３－５期患者生存质量及慢病管理干预效果。
结果显示女性、医疗付费方式、经济条件是影响ＣＫＤ患者生活质量及参与慢病管理的独立因素。慢病管理模式可增强ＣＫＤ患者治疗依从性、复诊频次、饮食依从性。
祖国医学虽未明确提出慢病管理概念，但早在黄帝内经中已提出“治未病”“整体观念”理论，如《金匮要略》曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。
叶天士提出“先安未受邪之地”等金玉良言，诠释了既病防变原则。在治病同时强调注重四时规律、调和饮食五味、调畅情志、加强身体锻炼等方面。
并根据患者病因、发病机制、病理因素进行干预，种种措施已有慢病管理模式雏形。祖国医学“治未病”理论与慢病管理模式较为相仿，提出ＣＫＤ的慢病管理模式中应充分利用中医药特色，应以中药汤剂为基础，适当加入中医食疗方、针灸、穴位贴敷疗法、四季养生法等，发挥中医药综合干预特色在慢病管理中的优势。
