6 颈性头痛
由颈椎间盘、椎间关节等骨性病变及软组织损伤引起的头痛，统称为颈性头痛。据观察，中年后慢性头痛相当的多为颈椎病所致。颈性头痛根据神经根的不同受累部位可分为神经源性疼痛(神经根的感觉根纤维受刺激)、肌源性疼痛(腹侧运动神经根受刺激)。本病一般属中医学“头痛”、“颈项痛”等范畴。
1. 牵引推拿法
(1) 颈椎牵引：采用自制的坐式颌枕带牵引，牵引力量根据患者体重的10%左右给予，可结合患者的病情适量增减，牵引角度一般以15°~30°为佳，并根据X线提示从而确定角度。每次30分钟，每日1次，10次为1个疗程。
(2) 手法推拿：①患者取仰卧位，术者坐其头侧，以一指禅法通印堂、攒竹、阳白、鱼腰，点揉迎香、睛明、攒竹、太阳、率谷、风池，并用大鱼际外侧端按住前额，随后分向两旁，边揉边抹，经阳白、太阳、头维放松于两侧面颊部。②体位同上，术者以一指禅偏峰揉百会穴，并点揉头顶督脉诸穴，再以五指拿头顶督脉和两旁太阳经、少阳经，自前发际经头项向后到枕部止于两侧风池穴，并点揉风池穴。③患者取坐位，术者用拿法自上而下拿捏颈项部并对颈部压痛点行揉拨法，点揉风府、风池，拨天柱穴，待肌肉松解后，以坐位推正法纠正错位的关节突，以左侧为例，术者用左手拇指抵住侧凸的颈椎棘突左侧，右手掌指面扶按在头部右侧方前半部分，右手缓缓地使患者头部向前后左右晃动，待至一定角度，左手拇指下有明显阻力时，随即两手协同用力推动头颈及拇指下棘突，一般常有弹响声和拇指下棘突的滑动感，表示手法成功。而后以㨰揉法施于肩背部及上肢，并点揉肩井、天宗，拨揉合谷，再抖动上肢结束治疗。
2. 通络止痛法
(1) 解痉缓痛法：患者俯卧位，术者施以㨰揉、按揉、推按、提拿、叩击等组合手法，重点放松肩背部和颈项部肌群，手法柔和、深沉，以局部热感和肌肉松弛富有弹性为宜。
(2) 活络定痛法：患者坐位，术者用拇指指端点按风池、风府、天柱、完骨穴，用拇指和中指指腹按揉天牖、天容、头维、太阳、率谷穴，用拇指与余四指相对之拿劲，以拇指远端指骨关节腹面按揉列缺穴，用同样手法以食指指端点按后溪穴，用拇指指腹沿患侧颔厌、悬颅、悬厘、曲鬓一线反复推按，再沿患侧天冲、浮白、头窍阴、完骨一线反复推按。手法由轻入重，得气，适度。
(3) 颈牵解痛法：患者仰卧，头身正直，手臂置于体侧，目闭，唇合，心静，意专，息匀，体松。术者立其头侧，一手置其枕部，一手扶其下颌，调整其头颈前屈角度约20°，令患者深呼吸，当其呼气时，术者双手臂缓缓用力，沿纵轴线方向作颈椎牵引，以手感稍有阻力为度，当其吸气时，维持牵引力不变，当再次呼气时，又随之适度增加牵引力度缓缓牵引，待其呼气将尽时，术者缓缓松劲，让患者颈项肌肉、韧带等逐步松弛，并使头颈回缩成自然状态。此时，应询问患者有无不良反应，如无异常，再如法重复操作1~2遍。临床上切忌操之过急或使用蛮力，以患者感觉轻松舒适为宜。
(4) 结束手法：用五指拿揉颈项部肌群，用三指拿揉和双手小鱼际对揉胸锁乳突肌，用多指抓梳和散扫法沿两颞至后枕部反复操作，用双手指腹沿胆经及膀胱经在头部循行路线交替叩击，最后按压、提拿、叩击肩井穴结束治疗。
3. 四步推拿法
(1) 第一步：松解法。患者坐位，施手法前详细检查颈项部软组织压痛点分布，以确定病变部位及范围。①以手掌或指腹广泛抹摩病变侧颈项部软组织，使局部产生热感。②病变部位采用揉法从上至下逐一进行，每处1~2分钟。③与软组织走向成垂直方向持续推移病变部位软组织，每处持续推移30~45秒，上下3次。④各压痛部位给予点按，从上到下逐一进行，每处持续点按2~4分钟。⑤以手掌广泛拍打病变侧颈项部软组织，从上至下4~5遍。⑥再从上至下作放松软组织手法3遍。
(2) 第二步：托颈手法。患者坐位，术者站其后。双手固定于患者双肩上，双手托住患者的两侧下颌角，相对用力，托头向上牵伸，持续2分钟。然后双手抱头，在轻度牵引下缓缓由健侧向患侧旋转45°，再至中立位将头稍前屈，再做左右侧弯和旋转各1次。牵引拔伸可增加手法效果，整个手法都要贯穿向上牵伸头的动作。
(3) 第三步：定位旋转手法。患者低头，头向健侧弯，下颌由对侧向上旋，同时逐渐仰头。术者弯腰，胸部压患者头部，帮助患者侧弯以利旋转，另手掌托住患者下颌，拇指推患者下颌关节部位，四指向下拉下颌，借助腕力沿矢状轴旋转头面部，这时下颌会继续向上抬，另一手的拇指同时在健侧推偏歪之棘突或患处的压痛点，在感到头旋转之力达拇指时，再适当突然加力，常可听到“咯哒”声。该手指在旋转复位时起定位和支点的作用。应用本法时要稳、轻柔，不可粗暴，旋转要适度，力量不宜过大。
(4) 第四步：善后手法。患者坐位，术者一手扶持固定头部，另一手拇指或食指根据需要选择枕大神经、枕小神经、面神经、眶上神经等部位体表投影点，以中等偏重的力度用力点按，以麻胀感向头顶传导为度，每次点按1~3秒放开，持续操作1~2分钟。也可以用拇指顺足少阳胆经、足太阳膀胱经头部走行路线推顺数遍。再将四指并拢微屈，用指尖轻叩头部反应点20~30次。最后用小鱼际揉按、颤摩颈肩部肌肉数遍。
4. 龙氏正骨法
先用揉、按、㨰法松弛颈项部周围肌肉，然后根据不同部位和错位形式用龙氏正骨手法进行复位。
(1) 仰头摇正法：用于枕寰、寰枢关节错位。患者仰卧，术者一手托其下颌，另一手托枕，将其头上仰转，慢摇2~3下，将头转到60°左右时稍加有限度“闪动力”向上拉。
(2) 低头摇正法：用于颈椎2~4节段后关节旋转式错位。患者侧卧低头20°，术者一手轻拿后颈，拇指按错位横突隆起处下方作为“定点”，另一手托面颊作为“动点”，当摇至最大角度时，托面颊之手用有限度的“闪动力”，“定点”的拇指同时加力按压。
(3) 仰卧推正法：用于颈轴反张和颈椎前后滑脱式错位。患者去枕仰卧，术者用拇、食指夹持向后突起的棘突两旁作“定点”，另一手托其下颌，将其头作前屈后仰动作，当仰头时，“定点”的手用力向上推，使向后移位的椎体复正。
(4) 侧向扳按法：用于颈椎2~6节段侧弯侧摆错位。患者仰卧，术者一手拿颈，并以拇指按患椎横突侧向隆起处，另手托下颌，并用前臂贴其面颊，将患者头先牵引并渐屈健侧后屈向患侧，当扳至最大角度时，拇指“定点”与“动点”手同时作扳、按、牵联合“闪动力”。
5. 罗金官手法
(1) 点穴舒筋法：患者端坐，嘱其颈部肌肉放松，术者位于患者身后，一手稳住患者头前额部，另一手拇指、食指指腹分别按住双侧天柱穴，推按5~7次，常有酸痛麻胀感。并可酌情推按刺激风池、风府等穴。
(2) 捋按理筋法：左手稳住患者前额部，右手2~4指扶住患者枕颈部右侧，拇指指腹按住斜方肌、竖脊肌等颈部肌肉在后枕部的附着点，顺肌纤维方向由上往下捋按15次，此时局部有发热舒松感，然后左右手交换操作。
(3) 端提牵引法：术者双手拇指顶住左右侧风池穴，其余四指按住双侧头颞部向上牵引1~2分钟。也可用一手托住患者下颌部，另一手的掌心扶住颈枕部，五指向上自然分开以固定后枕部，然后稳准用力向上端提，并左右旋转3~4次。若体格强壮或颈部肌肉明显痉挛者，则托住患者下颌部的方法改用术者肘部的桡侧，在端提过程中有时可听到“咔嗒”声。
(4) 旋转复位法：以右旋为例。用右手或右肘桡侧置于患者下颌部托住，左手扶住后枕部端提牵引，目的在于使患者颈部肌肉放松，牵引的同时将患者的头颈右旋至有固定感时，右手或右前臂快速发力旋转颈部，此时即可听到一连串“咔嗒”声。之后以同样手法向左侧旋复一次。遇到患者头晕不适宜坐位者，可采用仰卧位手法：术者位于患者头端，左手托住后枕部，右手掌心托住下颌部向头端牵引，然后左右旋转到有固定感时，稍用力推按，即可听到“咔嗒”复位声。
(5) 耳轮提按法：两手拇指伸直，分别置于左右耳背后，其余四指屈曲，拇指、食指桡侧相对夹紧耳廓向上轻轻提牵，然后向下拉按5次，使耳部有发热感。
(6) 黄蜂入洞法：双手食指分别插入双外耳道口，指端背部向前轻轻顶住耳道前壁，然后指腹向下按压耳道下壁，向上提外耳道上壁各3次，最后指腹向后按压耳道后壁，双手拇指按住两侧风池穴与双食指对夹向上端提，持续半分钟。
(7) 鸣天鼓法：两手手掌近端将患者两耳孔堵严，两手相对加压，然后两手突然放开两耳孔，使患者两耳有“拔瓶塞”的感觉，如此进行3~4次。
6. 理筋复位法
(1) 一般手法：患者取坐位，两上肢自然下垂，颈肩部自然放松。术者立于其后方，首先以轻手法，按揉颈肩部肌肉，让患者有个适应过程。接着以点揉按为一体，重点在双侧风池穴，3分钟，由轻到重，以患者能忍受为度，其次风府、天柱、率谷、太阳、印堂、上星、肩井、大椎、扶突、内关、合谷各30秒，以及棘突压痛点。最后两侧颈项部、肩部进行揉按、弹拨、㨰、拿捏等。
(2) 颈椎旋转复位法：①以枢椎棘突偏右为例。术者立于其后偏右，右手掌托住患者下颌部，左手拇指抵住偏歪棘突，头部中立位，头颈部放松，先用力缓慢将头向右旋转致不能动为准，此时右手瞬间加力，同时左手拇指向左顶棘突，这时拇指可感觉到椎体移动复位。椎体棘突向左偏者同样方法反方向操作。②以枢椎棘突向右偏为例。术者立于其后偏右，右手托住患者下颌部，左手掌及其余五指自然托住头颅枕部，头颈放松，头向后伸约10°，先双手用力向上牵引，维持牵引力约1分钟，头部随着右手向右旋转至不能动为止，这时双手交错瞬间用力，常可听到“嗒”声弹响，然后保持牵引下再缓缓左右转旋患者头颈3~5次，慢慢松手，手法结束。不必强求“咔嗒”声。
(3) 注意事项：手法要求稳、准、巧，切忌盲目和*力暴**，术后应休息片刻，无不良反应后方可离开诊室。在治疗过程中，头颈部不宜有意做各种剧烈运动，对外伤性韧带软组织损伤严重者，需带颈围保护2~3周，让复位后及损伤的韧带软组织得到充分恢复。最后，根据患者全身情况，辨证论治，辅以中药，补肝、气血、祛风疏筋，行气活血等治疗。
7. 提颈舒椎法
患者取端坐位，颈部放松，双眼平视，上肢自然下垂，手掌放于大腿内上侧。术者站在患者后方，双手四指指尖相对，围患者颈部呈近似圆柱形轻轻将头颈固定，用双拇指指尖端从枕骨隆突下起，沿颈椎第1节段棘突区和两侧横突区向下连续轻轻按压至颈椎第7节段，寻找压痛点和异常感觉区的准确位置并做标记。特别是位于颈后中央的督脉和两侧的足太阳膀胱经、足少阳胆经感传线上的压痛点。当各个压痛点位置确定后，即可用双手掌和手指用力均匀、缓慢地沿下颌两侧将头颅向上托起，使颈部被牵引拉长，此时双手拇指从颈椎第7节段两侧沿足太阳膀胱经向上提压滑动，当滑动到压痛点时，可适当加力，不停顿地连续提压滑动至颈椎第1节段两侧上的足太阳膀胱经的天柱穴或足少阳胆经的风池穴后，即行缓慢减压、放松，使头颈各关节的灵活性、平衡性与稳定性得到恢复，症状大多能得到缓解。整个手法检查和治疗过程一般在30秒左右完成。尤其是“托颅、提颈、舒椎”等手法一气呵成，时间5~8秒。
8. 仰卧整复法
①软组织松解推拿：患者俯卧位，用轻柔的㨰、按、拿、一指禅推等手法在颈项、肩及上背部治疗，使紧张的肌肉放松。②采用俞大方主编的《中医推拿学》所记载的仰卧位拔伸整复手法，具体操作如下：患者取仰卧位，术者立于床头，右手紧托患者枕部，左手托住颏部，将患者头部从枕上托起，使颈与水平面呈45°，牵引持续1~2分钟，然后轻轻将头部左右旋转和前后摆动，此时常听到复位弹响声。③以轻柔的一指禅推或按、揉颈椎两侧，上下往返治疗，再用直擦法擦颈椎两侧，透热为度。点按风池、率谷、头临泣、太阳、瞳子髎、丝竹空等穴位，并用扫散法擦头部两侧。上述操作持续20分钟，每周3次，10次为1个疗程。
9. 强推刮痧法
针对项韧带、斜方肌、头半棘肌、头夹肌、胸锁乳突肌等在枕骨附着处、颈椎后关节附着处、颞骨乳突附着处、提肩胛肌、前斜角肌的颈椎横突、肩胛内上角、锁骨上窝及胸锁乳突肌的胸骨头及锁骨头、颈椎旁肌肉及筋膜本身的软组织损害性压痛点上，施以强刺激滑动按压，开始时以轻推拿操作滑动按压，随着压痛程度的减轻，不断加重滑动按压的力度，操作中进行滑动按压的拇指尖需有间歇性放松，以避免发生皮肤的损伤。每个压痛点上进行上述推拿操作约1分钟，对所有压痛点强刺激推拿结束后，再施以刮痧疗法。沿斜方肌走行方向从上向下，从中间至两侧，至皮肤发红或见明显痧点为止。上述措施每周1次，3~4次为1个疗程。