导读：难治性甲亢的常见状况有哪些？相应的治疗策略是什么？
2020年8月19-22日，中华医学会第十九次全国内分泌学学术会议（CSE）在线召开。来自国内著名内分泌代谢病研究机构的专家教授齐聚盛会，他们以讲座、报告等多种形式展开学术讨论，共同促进我国内分泌代谢性病研究领域的发展。大会上，来自西安交通大学第一附属医院的施秉银教授以“难治性甲亢管理策略”为主题进行了精彩的学术报告，小编整理如下。
施秉银 教授
➤内分泌代谢病学专家，主任医师，博士研究生导师，中国医师协会内分泌代谢科医师分会第四届委员会副会长，陕西省医师协会副会长，陕西省医师协会内分泌代谢分会会长。中央保健局专家组成员、国务院特殊津贴专家、卫生部有突出贡献中青年专家、陕西省三五人才；
➤先后担任中华医学会内分泌学分会常委暨甲状腺学组副组长、中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会副主任委员，中国研究型医院学会甲状腺专业委员会副主任委员等。担任THYROID、《中华内科杂志》、《中华内分泌代谢杂志》等杂志编委；
➤施教授从医36年，在自身免疫性甲状腺疾病发病机制及免疫预防、糖尿病防治方面造诣深厚。先后主持多项国家、省级科研项目和教改研究项目。近年来发表教学论文100余篇，主编、参编教材、专著12部。先后荣获吴阶平医学研究奖、中国医师奖，入选“陕西十年十大影响力人物”卫生人物榜等。
难治性甲亢管理策略
甲亢又称弥漫性甲状腺肿，是一个非常古老的疾病，尽管多年以来对于甲亢的治疗临床有许多的进展，但目前其治疗仍存在许多问题。为此，施教授针对难治性甲亢的几种常见情况，分享了相应治疗策略。
1.对于“长期抗甲状腺药物（ATD）治疗后不能缓解或缓解后反复发作”患者
甲亢患者长期ATD治疗后不能缓解或缓解后反复发作是过去常见的临床现象，主要原因是治疗不规律（规范）、减药、停药指征把握不明确。
解决这一问题的关键在于抗甲状腺药物的规范使用，施教授以甲巯咪唑为例，指出ATD应用时，开始阶段剂量应偏大，之后根据患者甲功检测情况逐步减药（图1），直至在最低有效剂量下治疗半年左右，患者甲功检测三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、促甲状腺激素（TSH）全部正常的情况下停药。
并且，对于规范治疗后甲亢复发的患者可再次行规范治疗、131I治疗、或持续小剂量给药。特别要注意的是，针对这一类患者应确保诊断的准确性，留意罕见病，对于诊断明确、规范治疗后仍无法缓解以及有药物过敏或毒性反应的患者，可选择131I治疗或手术行根治性治疗。
图1 ATD使用方法
2.对于“甲亢伴有严重心律失常、心力衰竭”患者
施教授建议这一类患者的治疗首先应控制甲功，可选择131I或手术进行根治性治疗或选用大剂量ATD行阻断性治疗。
在控制甲功的前提下，应加用强心、利尿药物和β受体阻断剂。
需注意的是，β受体阻断剂可减慢心率、减少T3向T4的转化及降低血压，但用其治疗时需根据患者的个体情况选择合适的剂量，以达到最好治疗效果。
3.对于“ATD和131I治疗病情不能缓解，同时不具备手术条件”患者
针对这一类患者的治疗，施教授指出应同时采取除手术外的其它治疗措施，如加大ATD剂量、同时使用β受体阻断剂、针对特殊病人可使用糖皮质激素进行治疗、注意消胆胺的应用、必要时刻采取透析等手段。
4.对于“顽固重症甲状腺相关性眼病”患者
该类疾病的发生主要是由于甲亢早期诊断不及时且未进行规范治疗，自身免疫持续加重所导致。
针对此类病人的治疗方法有大剂量糖皮质激素冲击治疗和球后放射治疗，临床上可根据患者情况单独治疗或联合治疗；对于联合治疗仍无法达到理想效果的患者，可选用新型免疫*制剂抑**如利妥昔单抗进行免疫治疗。
