在我国，乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第 1 位（国家癌症中心发布全国最新癌症数据）高达 43/10万，每年新增病例约为 30.4 万。
规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，保障医疗质量和医疗安全，能极大的改善乳腺癌病人预后。
以下内容节选自《 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》。
此次指南更新主要分为以下4个方面内容：病理规范；外科治疗；早期乳腺癌的（新）辅助治疗；晚期乳腺癌的解救治疗。
一、病理规范——重新规范病理分型、保乳取材和切缘评估
（1）此次指南特别强调了在整个病理规范中标志物和分子分型之间的关系，如Luminal乳腺癌、HER-2阳性乳腺癌和三阴性乳腺癌中，对Ki-67高低表达的判定进行了解读，对ER、PR阳性也进行了重点的规范，做了一些详细的说明。
（2）规范了HER-2阳性的检测判断标准，免疫组化检测中出现IHC3+和FISH检测阳性，无论单独出现或同时出现均可作为HER-2阳性的检测标准，对于早期乳腺癌的辅助、新辅助治疗或者复发转移的乳腺癌的治疗起到非常重要的作用。
（3）规范保乳取材和切缘的评估。保乳手术中“六面墨汁染色法”是非常重要的病理标准规范，如果使用切缘法进行判断，冰冻切缘难以判断组织边界，因此染色法效果最佳。切缘阴性的定义为：浸润性癌：No ink on tumor；导管原位癌：病灶大于2mm。
二、外科手术治疗——重新定义保乳“相对禁忌”，规范“保乳”及“前哨活检”适应症
（1）在这次《指南》中做了一个比较大的尝试，就是把保乳的“相对禁忌证”改为“局部复发的相关因素”。
（2）前哨淋巴结活检数量逐渐增多。新指南提出了前哨淋巴结活检的适应症、有争议的适应症及禁忌症。
（3）对于未接受过新辅助治疗的临床T1-2期、临床腋窝淋巴结为阴性、但病理1至2枚前哨淋巴结宏转移且会接受后续辅助全乳放疗及全身系统治疗的患者，可以免除腋窝淋巴结清扫。
三、早期乳腺癌的（新）辅助治疗——多基因检测指导辅助化疗，内分泌治疗需要“加强”与“延长”、HER2（+）推荐双靶联合治疗
（1）多基因检测工具辅助化疗：多基因检测工具（Oncotype DX，Mammaprint）有助于指导辅助化疗的决策，为特定部分Luminal型患者、临床淋巴结阴性患者提供了重要的策略，但国内拥有具备相应资质的检测工具单位较少。
（2）内分泌治疗需要“加强”与“延长”：乳腺癌绝经前患者的愈后相较于已绝经患者较差，目前研究表明这类患者的内分泌治疗强度或长度并不一定并没有达到标准。所以近年来，对绝经前特别是年轻的乳腺癌患者的内分泌治疗采用了是卵巢功能抑制（OFS）联合芳香化酶*制剂抑**（AI）的治疗的策略。对于高危、中危STEPP评分较高患者采用OFS是首要推荐治疗方法。而Luminal型患者特别是绝经后的高危复发患者延长内分泌治疗，由原先的5年延长至8-10年，通过这种方式来减少复发风险。
（3）HER-2阳性靶向治疗：近年来，多试验表明双抗（曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗）联合化疗是一种新出现的重要治疗策略。因此对于有高危复发风险（如LN+和/或HR-）的患者推荐辅助帕妥珠曲妥珠双靶向治疗联合化疗，而经过曲妥珠单抗治疗1年后的HR+、LN+的高危患者，建议加用来那替尼。
四、晚期乳腺癌的解救治疗——CDK4/6*制剂抑**及抗HER2双靶治疗获得共识
晚期乳腺癌的解救治疗中强调了内分泌治疗中CDK4/6*制剂抑**的使用，无论是对于敏感复发无内脏危象的患者选用CDK4/6i联合内分泌治疗或已发生获得性耐药的患者使用CDK4/6*制剂抑**联合氟维司群都表明其关键作用。而对于转移性乳腺癌（MBC）患者一线治疗方案应首选帕妥珠单抗、曲妥珠单抗双靶向联合紫杉类药物。
小结
最新版指南的更新主要分为以下4个方面内容：病理规范；外科治疗；早期乳腺癌的（新）辅助治疗；晚期乳腺癌的解救治疗。
（1）从病理规范方面来看
对于乳腺癌而言，病理诊断的重要作用无需赘言，新指南特别强调了在整个病理规范中标志物和分子分型之间的关系，尤其是对Ki-67高低表达的判定进行了解读，并规范了HER-2阳性的检测判断标准，还强调了保乳手术中“六面墨汁染色法”在病理标准规范的效果，并进一步明确了切缘阴性的定义，重新规范病理分型、保乳取材和切缘的评估。
（2）从外科手术治疗方面来看
对于乳腺癌而言，尤其早中期乳腺癌来说，手术治疗是根本，也是其他辅助治疗的基础。随着年轻乳腺癌发病率越来越高，现代女性受教育程度越来越高，追求外形美的需求和生活质量，加之乳房对于女性的重要性，年轻患者会越来越倾向保乳手术。保乳手术数量和比率会呈增多趋势，因而会出现各种不可预知风险，尤其是对临床风险和患者的远期风险，因而新版指南在严格规定的禁忌症外，做出了一个比较大的尝试，就是把保乳的“相对禁忌证”重新定义为“局部复发的相关因素”，利于临床医生对保守手术风险的把控。目前前哨淋巴结活检数量逐渐增多，由于前哨淋巴结活检存在假阴性（约10%左右）的可能，但随着多年的临床观察和随访证明即便出现活检假阴性也不影响到患者生存率，所以在今年更新的指南中提出了前哨淋巴结活检的适应症、有争议的适应症及禁忌症。对于有条件的部分前哨淋巴结宏转移后续辅助全乳放疗及全身系统治疗的患者，可以免除腋窝淋巴结清扫。
（3）对于早期乳腺癌的（新）辅助治疗来看
对于手术以后的患者辅助治疗对于增加患者生存率是至关重要的，多基因检测工具（Oncotype DX，Mammaprint）有助于指导辅助化疗的决策，对于绝经前乳腺癌的患者，内分泌治疗是一个非常重要的治疗手段，而“加强”与“延长”内分泌治疗，可改善绝经前患者的预后，也可减少绝经后的患者复发风险。对于HER2阳性的靶向治疗，有高危复发风险（如LN+和/或HR-）的患者推荐辅助帕妥珠曲妥珠双靶向治疗联合化疗，有着非常好的临床效果。新辅助化疗目前的争议很大，并非所有需要辅助化疗的患者都优选新辅助化疗，所有决策应从实际临床需求出发，以治疗目的为导向。
（4）在晚期乳腺癌的解救治疗中
一线内分泌治疗强调了CDK4/6*制剂抑**+内分泌治疗在晚期乳腺癌治疗中的重要性并取得共识，对于转移性乳腺癌（MBC）患者一线治疗方案应首选帕妥珠单抗、曲妥珠单抗双靶向联合紫杉类药物。
因而新版《乳腺癌诊疗指南》增加了循环肿瘤标记物、二代测序、人工智能内容，将进一步促进我国乳腺癌诊疗的规范化和精准化，如今乳腺癌的治疗更加强调要减少对女性躯体的伤害，在早期“手术+放疗”的经典治疗基础上，基因检测后的个体化治疗、分子靶向药物治疗、新辅助化疗等抗肿瘤治疗模式，倡导多学科综合治疗(MDT)模式，为乳腺癌患者制定出个性化的精准治疗模式。
【添加管理员微信号，免费获取本文涉及指南全文】
