朴炳奎关于肿瘤康复的学术思想与临床经验（上）
岳鑫鑫，张茗，朴炳奎，等
朴教授提出，根据肿瘤不同时期的“状态”，将病程分为术前、放化疗期间、手术及放化疗后、疾病中晚期，分期治疗促进患者康复，调动医生、患者、家庭和社会各方面的积极因素，综合运用中西医治疗手段，最大限度地提高癌症的治愈率，基于“带瘤生存”“病证结合”“分期治疗”的学术思想，制定了肿瘤康复的治疗方案。
1.肿瘤康复概述
随着现代医学的不断进步， 2006年世界卫生组织将传统意义中“不可治愈”的癌症重新定义为可治疗、可控制甚至可治愈的“慢性病”。 研究表明，肿瘤是影响我国人民健康的主要慢性病之一，其中常见的多属肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、食管癌、胰腺癌、脑瘤、淋巴瘤、女性乳腺癌及宫颈癌等，占全部恶性肿瘤发病的75％左右。肿瘤复杂多样，每个患者都渴望被治愈，临床治疗是关键，但是如何防止疾病的复发、转移以及适应新的生活，则需要患者在治疗过程中或治疗后进行康复治疗，肿瘤康复的概念也应运而生。目前，肿瘤康复医学处于发展起步阶段，至今并没有明确的公认概念。获得多数人支持的概念为： 肿瘤康复是调动医、患、家庭和社会各方面的积极性，综合运用西医、中医、心理、营养、身心锻炼、社会支持等措施和技术，最大限度地提高癌症的治愈率，延长患者的生存期，改善患者的生存质量，帮助患者早日回归社会。 朴教授通过中医辨证论治进行肿瘤康复，逐渐形成了系统且行之有效的治疗方案。
2.肿瘤的病因病机
中医学多将“肿瘤”归属于“癥瘕”“积聚”的范畴。朴教授总结临床治疗肿瘤的经验，深入研究肿瘤的基础理论、发病原理、发病机制，将肿瘤的病机概括为“正虚邪恋”。明代李中梓在《医宗必读·积聚》中提到：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”患者正气虚弱，在邪气入侵、饮食不洁、内伤七情等情
况下，极易引起各脏腑功能失调，气血津液输布失常，终致痰瘀内生，病理因素持续存在，日久互结阻滞脉络，发生质的变化，形成癌毒。癌毒与痰瘀共成有形肿块，作为藏毒之所，持续耗伤人体正气，正气无力抵抗病邪，毒邪便于机体内流注攻窜，为肿瘤发病、转移提供了土壤，机体由此产生气滞血瘀、痰瘀互结、气血两虚等复杂多变的病理情况，形成恶性循环。正气虚弱是肿瘤的根本病机，而“癌毒”则是恶性肿瘤病机的核心。故治疗应以攻补兼施为主，以期阴阳调和，改善症状。肿瘤康复也应注重病证结合、明辨虚实，并根据不同的患者及疾病所处的不同阶段，进行同病异治、异病同治，将肿瘤的康复治疗贯穿各个阶段。
3.肿瘤康复的学术思想与临床经验
3.1病证结合为本，调理脾胃是关键
肿瘤是复杂多变的慢性疾病，患者的临床症状有时可能与原发疾病的表现不一致，或者随着治疗的推进，患者机体逐渐恢复，与肿瘤相关的症状也随之消失，这对中医辨证施治提出了挑战。朴教授强调以病证结合的诊疗模式治疗肿瘤。以辨病为先，分为两层含义： 一辨西医病名，普通疾病大多病证相符，但肿瘤患者早期可能无任何明显症状，此时便需要通过现代医学的各种检验手段，明确疾病的致病因素、病理、分子机制，确定西医诊断以及临床分期，是否曾接受手术、放化疗等治疗，明确诊断才能了解疾病的发展过程，以指导临床论治；二辨中医病名，从病辨证，以辨证为主。病证结合有四个要点：首先，明辨虚实，肿瘤是一个持续发展的过程，正邪持续抗争，要牢牢抓住肿瘤的根本病机为正虚邪实，在此基础上辨别正虚乃阴、阳、气、血、脏腑的不足或失调，邪实需明辨痰、瘀、热、毒种类，正邪中的主要矛盾，牢牢抓住轻重缓急，准确辨明各个阶段的虚实状态，将扶正与祛邪有机结合。
如肿瘤术后患者多以气血亏虚、亡血伤阴为主要表现，此时以充养气血为主，配伍少量温和祛邪药物。其次，辨明脏腑定位。根据肿瘤的具体种类，结合所属脏腑的发病原因及具体病机，建立核心处方，治疗上病证兼顾。如胃癌发病多与患者饮食结构相关，临床常见证型有肝胃不和证、脾胃虚寒证、痰湿中阻证、瘀毒阻滞证、胃热伤阴证、气血亏虚证。脾胃虚弱、失于运化的基本病机已得到临床的认可，故治疗原则之一为健脾和胃，可予四君子汤，辅以疏肝和胃、祛邪解毒等方法。又如脑瘤多为风痰瘀毒互结，故治疗以解风毒为首要，息风解毒常用天麻、蒺藜、石决明、僵蚕、蜈蚣等。三为对症治疗，症状是患者主观感受最为强烈的表现，消除明显的症状，及时缓解患者的痛苦，既增强患者对治疗的信心，更为后续治疗打下良好的基础，如癌痛患者的方药中可加秦艽、鸡血藤等药，能有效缓解疼痛，提高治疗效果。第四，根据疾病不同阶段的特点，合理运用西医手段，明确肿瘤的转归情况，配合手术、放化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗措施，随证治之。中西医结合可以更全面地把握疾病，明确肿瘤各个阶段的主要矛盾，各个击破才能进一步提高临床疗效。
朴教授为了使患者实现“带瘤生存”，不仅以调节阴阳为本，更重视“脏腑辨证”。朴教授继承了李东垣的思想，认为“善治病者，唯在调理脾胃”，脾胃五行属土，善运四旁，过食肥甘厚腻之物容易影响脾胃运化，功能失常导致脾胃之气升降异常，痰浊内生，继而影响各个脏腑的功能。脾又为后天之本、气血生化之源，脾胃功能失常可加重肿瘤的病情，影响康复。朴教授认为一切的生命活动皆依赖于脾胃的生理功能，故治疗多以脾胃论治，强调顾护脾胃之气需贯穿治病过程的始终，多应用人参、山药、白术、大枣、甘草、炒山楂、炒神曲、炒麦芽等药。
3.2分期治疗，抗癌治疗与康复治疗相辅相成
治疗肿瘤是一个漫长的过程，如果能够做到早发现、早诊断、早治疗，将工作重点前移，在一定程度上能够减缓肿瘤发展的速度。故朴教授强调“以人为本”，多方面、多层次的考虑治疗方式，辅以中药、针灸、中医食疗等康复措施，充分发挥中医药在改善脏腑功能、抑制肿瘤发展、缓解症状等方面的作用，即根据不同阶段病证的表现对肿瘤分期治疗，帮助患者尽早恢复正常的社会活动，延长生命。这是朴教授肿瘤康复学术思想的基础。
（待续）