地点：美国奥克兰市 梅肯梅西大学医院内科
患者，女，18岁，学生。下面是这位感染性心内膜炎患者的就医记。
2017年8月
开始出现指尖压痛的现象。
2017年10月初
突然出现麻木，右前臂近端疼痛，深部触诊有压痛。整个10月份，她都有头后部、腹部、右大腿和右小腿等部位的疼痛。十月下旬的半夜，左脚背的疼痛使她无法入睡。
2017年11月初
清晨醒来时，右手腕疼痛肿胀（“感觉像断了”），写字变得困难。
2017年11月6日
因间歇性肌肉疼痛到社区诊所，一位护士接诊。患者否认发热、发冷、疲劳、出血或皮疹。体温为36.9℃，脉搏104次/min，血压112/76 mmHg，呼吸18次/min。心音正常，没有杂音，周围脉搏正常，肌肉骨骼和神经检查正常。白细胞计数为7800/cu mm（79%中性粒细胞），血红蛋白为12.6g/dl；血小板、血尿素氮、肌酐、钠、钾、氯化物、碳酸氢钙、葡萄糖、胆红素、碱性磷酸酶、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、白蛋白与总蛋白均正常。诊断为“感觉障碍（原发性）”，没有给予医疗干预。
2017年12月
患者持续出现疼痛和压痛，再次去社区诊所就医。为此她开始服用布洛芬和对乙酰氨基酚。她自述手指上总有洗不掉的紫色“污渍”。在服用止痛药之前，她曾有过短暂的触痛（图1）。她否认发烧、发冷或疲劳。
图1:Osler结节，指腹暂时性压痛部位，一处有“皮肤斑点”（箭头）
2018年1月3日
患者再次就诊，泪流满面，“过度焦虑”。体温为36.5℃，脉搏112次/min，血压128/80mmHg，呼吸18次/min。她没有听到任何杂音，也没有做任何体格检查。她被诊断出患有广泛性焦虑症，并被建议服用度洛西汀,采用非处方布洛芬和对乙酰氨基酚治疗肌痛。
患者持续出现疼痛和压痛，她服用布洛芬和对乙酰氨基酚，但她停止服用度洛西汀。
2018年1月18日
到当地医院急诊科就诊，主诉是“手指、脚趾疼痛、发炎、肿胀，全身疼痛”，手指麻木6个月。体温为36.6℃，脉搏111次/min，血压119/73mmHg。她的白细胞计数为9580/cu mm（76%中性粒细胞），血红蛋白10.9g/dl，c-反应蛋白9.36mg/dl（参考范围0.02-0.50）。她从急诊科出院，诊断为“多发性肌肉骨骼疼痛肿胀”，处方药物：美索巴莫。患者上背部有一次感觉异常（刺痛），左面部麻木，眩晕。
2018年1月30日
脚底的皮肤紫斑，压痛明显（图2）。
图2:Janeway病变，红斑，伴有轻微结节性出血（箭头）
2018年2月13日
急诊室就诊，突然出现左侧腰痛，体温36.5°C，脉搏120次/min，血压114/97mmHg，呼吸18次/min。心音正常，没有杂音，但左肾有压痛。她的白细胞计数为15250/cu mm（85%中性粒细胞），血红蛋白9.9g/dl，白蛋白3.2g/dl；血小板、血尿素氮、肌酐、钠、钾、氯化物、碳酸氢盐、钙、葡萄糖、胆红素、碱性磷酸酶、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、脂肪酶和总蛋白均正常。尿常规显示白细胞/高倍视野15个，红细胞/高倍视野27个，偶有细菌。腹部CT未见异常。诊断：肾盂肾炎。治疗：*啡吗**、对乙酰氨基酚羟考酮、头孢曲松。
2018年2月20日
因间歇性头晕伴有恶心去社区医院。患者否认头痛、发烧、发冷、耳痛、牙痛、喉痛或焦虑。体温为36.8℃，脉搏86次/min，血压118/84 mmHg，呼吸18次/min。护士一边听患者的心脏，一边问她有没有心脏杂音。患者回答没有。护士没有听到杂音。诊断为眩晕，治疗：美利嗪。
2018年3月4日
患者因突发上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐和体重减轻（3.6kg）而住进另一个城市的社区医院。头晕数日，三周前就有过三天的便血。她的体温为36.6℃，脉搏104次/min，血压116/79mmHg，呼吸18次/min，室内空气中的氧饱和度为96%。上腹部压痛，大便隐血阳性。入院医生报告“没有听到杂音”，其他多名医生也没有报告杂音。患者血红蛋白为8.7g/dl，平均红细胞体积83fl，血小板405000/cu mm，白细胞计数11600/cumm（82%中性粒细胞）。她一直在服用布洛芬，1600mg/d。胃镜诊断为糜烂性胃炎，贫血是由布洛芬引起的急性失血所致。
2018年3月5日
出院带药：泮托拉唑、硫糖铝、铁剂、曲马多。胃活检结果未见异常。
2018年3月6日
患者突然出现严重的头痛、呕吐，然后右腿无力，“臀部麻木”，行走困难（“右腿失去知觉”），在她被扶到沙发上后，短暂失去了意识。她被救护车送往社区医院急诊室，体温36.9℃，脉搏116次/分，血压125/72mmhg，呼吸20次/分，室内空气饱和度95%，无心脏杂音，少数肺鸣音，神经检查正常。精神状态、瞳孔对光的反应、颅神经、感觉或运动强度无异常。血红蛋白为9.5g/dl，白细胞计数为14200/cu mm（82%中性粒细胞，11%淋巴细胞，6%单核细胞，1%嗜酸性粒细胞），血小板389000/cumm，国际标准化比率为1.13，部分凝血活酶时间为25秒，葡萄糖106mg/dl，肌钙蛋白<0.01ng/ml，脑钠肽前体653pcg/ml，出现窦性心动过速。
便携式胸片显示右肺弥漫性毛玻璃样阴影（图3）。
头部电脑断层扫描显示左侧枕叶有4.5x 2.2x2.3cm的实质性出血，估计体积为11.4ml，左侧硬膜下延伸至0.8cm厚，右侧硬膜下延伸至上颈椎管（图4）。
患者开始服用左乙拉西坦、哌拉西林他唑巴坦和万古霉素，然后转移到一家较大的医院。
在大医院入院时，没有听到心脏杂音。神智清楚和定向力正常。面部对称，语言清晰，瞳孔3毫米，反应灵敏，双手握力强，上肢肌力正常，下肢肌力“中等”，上肢感觉正常。颅神经正常，有呕吐、咳嗽和双侧角膜反射，无巴宾斯基征。
2018年3月7日
磁共振成像和血管造影证实了CT的结果。
2018年3月8日
脑血管造影显示左侧大脑后动脉远端有一个0.2cm的小动脉瘤，手术治疗。血培养呈革兰氏阳性球菌。继续哌拉西林、他唑巴坦和万古霉素。经胸超声心动图显示二尖瓣严重狭窄和反流。
2018年3月9日
在医院第四天，心脏科医生进行了会诊，在心尖听到3/6级全收缩期杂音。
经食道超声心动图显示左心房后壁有1.37cm×0.263cm的带蒂赘生物（图5）。
二尖瓣前叶有0.298cm的赘生物（图6），二尖瓣后叶有柄，二尖瓣反流严重。
2018年3月11日
血液培养分离物被鉴定为链球菌。头孢曲松替代哌拉西林，他唑巴坦和万古霉素。
2018年3月13日
牙医会诊，发现了严重龋齿，需要拔掉多颗牙齿。随访脑血管造影均为阴性。
2018年3月15日
患者出院，主要诊断为心内膜炎，诊断为非风湿性二尖瓣关闭不全，并正在进行静脉注射头孢曲松治疗。
2018年5月24日
患者接受了微创二尖瓣修复术，其中P2切除，P1-P3滑动成形术和鞍环置入术，均获得成功。
随访过程中，患者一切正常，接受了定期的随访治疗。
后附诊断标准
