今天下午门诊来了一位女性，体型很大，估计BMI应＞35。她是来咨询慢乙肝方面问题的。化验单提示乙肝病毒DNA定量为7.28×10E7，就是10的7次方了，表面抗原定量为8999，e抗原与核心抗体均阳性。转氨酶是正常的。肝脏彩超符合脂肪肝表现。
令我吃惊的是她只有14周岁，却看起来着实像个成年姑娘。前面的医生断断续续给她开了抗病毒药，但未说明情况，她也不甚了了。家长又没来。据说她的母亲有“大三阳”。
那她是否需要抗病毒治疗呢？我给她加查了肝脏瞬时弹性成像，提示肝纤维化指标为F2，而脂肪衰减指数为320，已达到重度脂肪肝程度。
虽自上世纪末93年即开始法定接种乙肝疫苗，乙肝病毒感染者已呈断崖式下降，但此方面的病人存量仍是巨大的。
何时开始抗乙肝病毒，仍是许多病友咨询，也是非专科医生所关心的。
最新版中国慢乙肝诊治指南指出抗病毒治疗指征的推荐意见：
1、血清乙肝病毒DNA阳性，ALT持续异常，即＞正常值，且排除其他原因所致者；
2、血清乙肝病毒DNA阳性，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一者，即应抗病毒治疗：（1）有乙型肝炎肝硬化家族史或肝癌家族史；（2）年龄大于30岁；（3）其他指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（≥G2）或纤维化（≥F2），方法为肝穿刺或肝脏瞬时弹性成像；（4）乙肝病毒相关肝外表现，最常见者是乙肝病毒相关性肾小球肾炎等。
3、临床确诊各期肝硬化者，无论其ALT或病毒DNA水平或e抗原阳性与否，均应抗病毒。
特别提醒注意，目前ALT的正常值不再是40以下，多项国际指南及国内共识均认为ALT在男性为＜30，女性＜15，也有认为无论男女，均应＜20。
对比这个女孩，是否需要抗病毒呢？
她符合第2条的（3），所以应该抗病毒。
那这么小的年龄就这么抗病毒是否过早呢？指南还有一条强调，有肝硬化或肝癌其他危险因素者，如脂肪肝、酒精肝等，也应积极抗病毒。这个女孩是肥胖症患者，也有重度脂肪肝，因此需要抗病毒。
抗病毒是否有效，分为三个过程或三个指标来判断。
生化学应答，就是治疗后肝功能恢复正常，这个女孩不存在这个问题。
病毒学应答，就是经治疗后病毒载量越来越低，大概1年左右病毒载量应低于正常值。
组织学应答，就是肝穿刺病理组织学趋向正常，当然现在较少行肝穿刺检查了，代之以肝脏瞬时弹性成像，这种简单、无创或重复的检查，很受医生、患者的欢迎，准确度也很高。#3.18全国爱肝日# #乙肝#
免疫学应答，这是笔者自创的，就是表面抗原定量逐步降低，而表面抗体，这是保护性抗体，逐渐转阳，一般认为大于10即有保护意义了，这需要至少5年以上的时间。
抗病毒药当然都推荐一线抗病毒药了，恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦等都可以选择。另外强调一点，慢性乙型肝炎属于特殊门诊范畴，只要病毒阳性都可以申请，在药品集中采购的大环境下，又可以报销大部分费用，患者检查与购药几乎是全免费了。
