卒中是我国成人致死、致残的首要原因，随着人口老龄化和城市化进程加速，卒中危险因素流行趋势明显，我国卒中疾病负担有增长的态势。2019年全球疾病负担研究（GBD）数据显示，我国卒中发病率由2005年222/10万下降至2019年201/10万，但缺血性卒中发病率由2005年117/10万升高至2019年145/10万。同时，我国卒中患病率整体呈上升趋势。2019年“脑卒中高危人群筛查和干预项目”数据显示，我国40岁及以上人群的卒中人口标化患病率由2012年的1.89%上升至2019年的2.58%，至2019年我国40岁及以上人群现患和曾患卒中人数约为1704万。
基于既往的研究和荟萃分析结果，抗血小板治疗已奠定了在缺血性卒中急性期及长期二级预防治疗中的基石地位。抗血小板药物的选择及治疗方案的制定成为近年研究的热点。近日，中南大学湘雅医院夏健教授在学术报告中对《中国脑血管病临床管理指南》等指南中对于缺血性卒中抗血小板治疗的推荐意见进行了解读。
单药抗血小板治疗
《中国脑血管病临床管理指南》——单药抗血小板治疗推荐
推荐意见一览
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建议急性缺血性卒中（AIS）患者在发病后24~48 h内服用阿司匹林。对于静脉阿替普酶治疗的患者，通常推迟到24 h后服用阿司匹林。（Ⅰ，A）
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阿司匹林（50~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。（Ⅰ，A）
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不建议替格瑞洛（代替阿司匹林）用于轻型卒中的急性期治疗。（Ⅲ，B）
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在不具备阿司匹林或氯吡格雷治疗条件时，西洛他唑可用于AIS患者，可作为阿司匹林的替代药物。（Ⅱa，A）
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对于阿司匹林不耐受（有胃肠反应或过敏等）及高出血风险的缺血性卒中患者，使用吲哚布芬（100 mg/次，2次/d）是可行的。（Ⅱb，B）
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小血管病变引起的缺血性卒中机制复杂，个体化差异较大，目前以管理血压为主，可使用阿司匹林、氯吡格雷或西洛他唑进行抗血小板聚集治疗。（Ⅰ，B）
双联抗血小板治疗
《中国脑血管病临床管理指南》——双联抗血小板治疗推荐
推荐意见一览
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对于轻型卒中及高危短暂性脑缺血发作（TIA）患者，在发病24 h内启动双重抗血小板治疗，阿司匹林100 mg联合氯吡格雷75 mg/d（首日为负荷剂量300 mg），并持续21 d，后可改成单药氯吡格雷75 mg，能显著降低90 d的卒中复发。（Ⅰ，A）
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双密达莫单药抗栓或双密达莫联合阿司匹林双联抗栓是否更有利于预防缺血性卒中的复发，仍需要大量RCT研究前瞻性的证实。（Ⅱb，B）
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对于症状性颅内动脉狭窄患者，应在发病后尽早启动抗血小板治疗，并长期应用，可供选择的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷等。（Ⅰ，A）
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轻型卒中患者合并高危颅内动脉狭窄（70%~99%），在双重抗血小板治疗90 d后（阿司匹林联合氯吡格雷）改为单药抗血小板治疗，不建议联合支架治疗。（Ⅲ，B）
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颅内动脉狭窄患者发病早期，推荐阿司匹林联合氯吡格雷以降低血栓栓塞导致的早期卒中复发风险，1周后重新评估风险，决定是否继续联合治疗，联合用药时间可至发病后3个月。二级预防不推荐常规使用抗凝治疗。（Ⅰ，A）
2021 AHA/ASA卒中和TIA患者卒中预防指南——抗栓药物推荐
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对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，首选抗血小板药物而非抗凝药物，这样可降低卒中风险及其他心脑血管事件，同时降低出血风险。（1，A）
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对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，每日阿司匹林50~325 mg，氯吡格雷75 mg，或联合阿司匹林25 mg和长效双密达莫2次/d均可用来预防卒中复发。（1，A）
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对于近期非心源性小卒中（NIHSS评分＜3）或高风险TIA患者（ABCD 评分＞4），阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗应早期应用（最理想的是在发病12~24 h内或至少7 d以内）。双抗应持续21~90 d，之后选用单抗，则可降低卒中再发风险。（1，A）
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对于近期（＜24 h）的轻中度卒中（NIHSS评分＜5）或高风险TIA患者（ABCD 评分＞6），或症状性颅内外动脉狭窄＞30%的患者，应用替格瑞洛联合阿司匹林30 d可降低30 d卒中风险，但会增加如脑出血之类的严重出血风险。（2b，B-R ）
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对于颅内主要动脉狭窄（50%~99%）导致的卒中或TIA的患者，阿司匹林加服西洛他唑200 mg/d或者氯吡格雷可能降低卒中复发风险。（2b，C-LD）
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如非心源性卒中或TIA发病时已经在服用阿司匹林，增加阿司匹林剂量或改用其他抗血小板药物的效果证据不明。（2b，B-NR）
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对于非心源性卒中或TIA患者，超过90 d的双联抗血小板治疗（阿司匹林联合氯吡格雷）或三联抗血小板治疗会增加出血风险。（3：有害，A ）
此外，CHANCE2研究显示，携带CYP2C19功能缺失等位基因的轻型卒中或高危TIA患者中，替格瑞洛治疗90 d再发卒中的风险低于氯吡格雷，但替格瑞洛与总出血事件的相关性高于氯吡格雷。
三联抗血小板治疗
《中国脑血管病临床管理指南》——三联抗血小板治疗推荐
推荐意见
不推荐三联抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷和双密达莫）用于急性非心源性卒中、TIA患者治疗。（Ⅲ，B）
总结
参考资料：
1.《中国脑卒中防治报告2020》概要
2. 夏健教授学术报告：《中国脑血管病临床管理指南》解读——缺血性卒中抗血小板治疗