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作者：魏帼（北京中医药大学东方医院营养科主治医师，《中国临床营养网》签约营养师）
文章首发于《医师在线杂志》
已授权《中国临床营养网》转载
临床医生有时并不能准确掌握究竟什么时候才是患者使用肠内营养的最佳时机，或应从何时开始联合使用肠内、肠外营养。针对上述疑问，临床营养科主要应用五阶梯干预法：正常饮食+营养教育、正常饮食+口服营养补充、全肠内营养补充、部分肠内营养+部分肠外营养、全肠外营养。
（图片来源：https://www.pexels.com）
当患者的营养供给没有办法达到他本身的需求时，临床需要考虑是否给予升阶梯的营养治疗。例如，某患者经口进食无法达到其每日所需能量的60%，而且此情况已经持续3～5天，那么这个时候我们就可以建议患者在正常饮食的基础上增加口服营养补充。同样道理，如果某患者的全肠内营养所提供的能量无法满足其日常需要的60%，并持续3～5天，那么临床应考虑使用肠内联合肠外的方式来补充营养。
下面，举例给大家说明在五阶梯干预法的指导下，营养科医生在工作中如何对患者进行营养建议。
患者女，78岁，失语伴左侧偏瘫1年半。身高160cm，因卧床，体重不详。目前营养给予主要依赖鼻饲营养液及果汁，由于是新住院患者，未见近期化验单。
1. 明确患者目前状态
通过详细阅读病历，我发现这位患者患有脑梗死后遗症、糖尿病、高血压、高血脂、骨质疏松、贫血、血管性痴呆等多种慢性病。虽然已明确患者的身高，但是由于长期卧床，其体重无法测量，近期体重变化也不详；并且由于新入院，缺少近期化验检查结果，所以不能明确是否存在低蛋白血症，肝功、肾功是否正常。通过查体，可发现患者体温正常，无双下肢水肿、胸水、腹水等问题，但存在肌肉消耗的情况。
结合膳食调查发现，患者每日能量摄入约为500kcal左右，其中450kcal来源于肠内营养液、50kcal来源于果汁。
根据营养风险筛查2002（NRS2002）可知，患者有多种慢性病，对蛋白质的需求增加（1分），但每日进食量不足（2分），且年龄大于70岁（1分），所以总评分为4分，存在营养风险，需要进行营养支持治疗。营养支持治疗以满足患者基本能量需要、维持体力、增强抵抗力、减少感染为主要目的。而患者目前胃肠道功能存在，符合使用肠内营养的指征，应采用肠内营养途径补充营养。
2. 计算每日所需总能量
患者每日所需能量=标准体重×能量系数
标准体重（kg）=身高（cm）-105
通过计算可知，该患者的标准体重为160-105=55kg。然后设定患者的能量系数，能量系数的设定和患者年龄、病情、身体活动情况有关。该患者属于老年卧床患者，且基础病较多，有贫血，但无发热、胸腹水、甲亢等问题，所以综合考虑后将患者的能量系数定为每天18～20kcal/kg，通过计算（55×18=990kcal，55×20=1100kcal）可得知，该患者每天的能量需求应该在990～1100kcal。
为了达到合理的供能比，通常推荐蛋白质供能比占总能量的15%～20%，基本达到每天1g/kg，脂肪供能比占25%～30%，碳水化合物供能比占总能量的45%～55%。
3. 给出具体建议
根据患者所使用的肠内营养制剂来合理推荐食用量。患者目前使用的肠内营养制剂每500ml提供能量450kcal，其中蛋白质的含量为17g，脂肪含量为16g，碳水化合物含量为60g，营养素的供能比分别为蛋白质15%、脂肪32%、碳水化合物53%，所以暂时建议该患者每天进食这种肠内营养制剂1000ml（可提供能量900Kcal，蛋白质的供能比为15%、脂肪供能比32%、碳水化合物供能比53%）。
但需要注意的是，摄入1000ml的肠内营养制剂，只能提供34g蛋白质，不能满足患者每天1g/kg的需求，所以建议再额外给予营养粉补充，每天15g（额外提供60kcal能量）。最终患者每天摄入能量960kcal，基本满足机体需求。
此外，建议患者从小剂量开始使用肠内营养制剂，少量多次，逐渐增加剂量，使胃肠道逐步适应。刚开始进行鼻饲营养液的患者，我会建议其先使用输液泵，第1天每小时20ml，然后逐日增加20ml/小时，最终达到目标剂量。而该患者已应用鼻饲营养液较长时间，胃肠道耐受较好，且平时都是直接滴注营养液，故我建议该患者仍采取滴注营养液的方式给予，每小时125ml；同时蛋*粉白**可分3次，每次5g，用水化开后，推注进鼻饲管即可。
4. 叮嘱重要事项
给予肠内营养时，如果速度太快，可能会导致患者出现恶心、呕吐等胃肠道反应，所以不建议给予过快。另外，在滴注营养液时，注意将患者的床头抬高15°，以免发生误吸。
在使用肠内营养时，还需要定期监测血糖、血脂、血清蛋白、血清电解质、肾功能等指标。同时注意观察液体出入量和胃残留液量，并定期检查鼻饲管的深度。当患者出现呕吐、腹胀、腹泻、便秘、上消化道出血或胃动力不足的时候，应及时调整营养供给方式，必要时营养科随诊，根据病情调整营养治疗方案。
《中国临床营养网》编辑部
2020.7.6