文|徐医生
编辑|辛夷
甲状腺相关眼病（TAO），也称Graves眼病、甲状腺相关免疫性眼眶病。
这是一种机体自身免疫应答引起的慢性、多系统器官损害的疾病 ，与Graves病、亚临床甲亢及桥本甲状腺炎等甲状腺疾病密切相关。
TAO主要表现为 眼睑退缩、上睑迟落、眼球突出、运动障碍 ，严重者可以引起暴露性角膜炎、角膜溃疡及限制性眼外肌和视神经病变等。
此病虽非致命性疾病，但因其病程长，反复发作，严重影响患者生活质量。
目前TAO的具体发病机制尚不明确，现代医学多采用糖皮质激素冲击、球后放疗、眶减压手术等进行治疗，然存在疗效不确定和副作用较大等问题，仍缺乏有针对性且高效的治疗方法。
本病属于中医学“鹘眼凝睛”的范畴，又名“鱼睛不夜”。
《目经大成》曰：“此症项强，面赤燥，目如火，胀于睑间，不能开闭，若野庙凶神，与花缸变鱼之目，突而定凝，故曰鱼睛不夜”。
本病以眼珠逐渐胀硬突起，若鹘鸟之眼红赤凝视，不能转动为主要临床特点。
长期的临床实践证明，中药对于缓解TAO的症状、减少糖皮质激素治疗产生的不良反应以及控制疾病进程等方面具有一定的优势。
但目前关于TAO中医古籍相关研究仍较少，因此，探析TAO中医相关古籍学术思想，总结其用药规律，对于指导TAO中医临床治疗及中医相关古代文献研究具有实际意义。
临床资料与研究方法
01 | 研究资料
1840年以前的中医古籍收录的关于“鹘眼凝睛”“鱼睛不夜”的条文。
02 | 纳入标准与排除标准
1、纳入标准
（1）古籍条文明确诊断为“鹘眼凝睛”“鱼睛不夜”，或症状描述符合TAO诊断。
（2）条文记载了本病的内治法、外治法，或其他治疗方法。
2、排除标准
（1）条文记载疾病症状不符合TAO诊断。
（2）同古籍内药物组成相同的处方。
（3）方药组成或内容完全重复的条文。
03 | 研究方法
通过对现代专家所编写中医眼科相关著作进行调研，将《中医眼科学》《中西医结合眼科学》纳入讨论范围。
并参考周华祥等对TAO中医研究的文献，以“鹘眼凝睛”“鱼睛不夜”为检索词。
在博览医书中医古籍文献数据库、海外中医古籍库，《中华医典》第五版，中国知网古籍数据库中进行检索。
以Excel 2019软件为平台，构建古籍条文数据库，数据库提取信息包括古籍信息、病因、病机、症状、内外治法、方剂名称、药物组成、条文原文等，录入后双人进行审核。
对于中药的药名、类别、性味及归经等以全国高等中医药院校规划教材《中药学》（第十版）为标准进行规范，未收录在《中药学》中的药物，参照2006年第二版《中药大辞典》予以规范，如：“牛子—牛蒡子”“云苓—茯苓”。
古今文献均无从查证的予以剔除，如：“陽老子”。
研究文献中明确方剂名称者，根据《中医方剂大辞典》（第八册）进行规范，文献中无明确方剂名称的，按自拟方命名。
对同一方剂的加减方或名称不同、药物相同的方剂按照同一方剂名称记录。如“泻胆汤—泻肝汤”。
结果
01 | 一般情况
共纳入本31本古籍，31条条文，其中“鹘眼凝睛”30条，“鱼睛不夜”1条。
收录方剂55首，频次≥4的方剂依次为酒煎散、四物汤、泻肝汤、泻脑汤。
02 | 用药规律
1、使用频次
收录方剂55首，涉及中药67味，累计频次402次。
其中使用频次≥10次的药物共18味，排名前5位的分别为防风、当归、赤芍、黄芩、甘草。
2、高频药物功效分类
将18味高频药物按功效分为8类，以解表药、清热药为主，出现频次各为4次，活血化瘀药、利水渗湿药、攻下药各2次，清化热痰药、祛风湿药、补血药各1次。
3、中药四气五味与归经分析
本研究共纳入67味中药，四气以寒*药性**（36.57%）最多，其次是微寒*药性**（21.14%）、温*药性**（19.65%）；
五味以苦味药（58.71%）最多，其次是辛味药（44.53%）、甘味药（35.57%）；归经以肝经药最多（58.96%），其次为肺经（44.03%），脾经（32.34%）、心经（22.39%）、肾经（21.64%）。
4、中药关联分析
将高频药物进行关联分析，设置支持度≥25%，置信度≥80%，得到关联规则数据50条，排在前5位的分别为“当归-赤芍”“玄参-茺蔚子”“芒硝子-茺蔚子”“黄芩-茺蔚子”“防风-茺蔚”。
茺蔚子
5、中药聚类分析
采用皮尔逊相关系数和类平均法筛选前20个药物进行聚类分析，可将核心药物分为3类，第Ⅰ类：茺蔚子、芒硝、玄参、大黄、黄芩、桔梗、车前子、茯苓；第Ⅱ类：川芎、羌活；第Ⅲ类：防风、防己、栀子、龙胆草、菊花、荆芥、当归、生地黄、赤芍。
6、复杂网络分析
芒硝
TAO古籍处方进行“复杂网络分析”，得到古籍处方数据集核心药物组合的复杂网络。
其中核心药物包括甘草、防风、当归、赤芍、黄芩、羌活、荆芥等。
03 | 治法筛选
古籍中关于本病的治法，共筛选出31篇文献。
车前子
其中，记载内治法的27篇，外治法21篇，18篇文献内、外治法均有记载。
讨论
《秘传眼科龙木论》云：“此疾皆因五脏热壅，冲上脑中，风热入眼。”
甘草
《证治准绳》载：“此乃三焦闭格，阳邪实盛，亢极之害，风热壅阻，诸络涩滞，目欲爆出矣。”
古代文献认为本病多属风热侵袭或脏腑热蕴、热邪上攻致目络涩滞、气血凝滞而成，病理因素多为“热（火）、风、瘀”。
防风
《审视瑶函》《眼科启蒙》等亦沿用此理论。
因此， 古代医家治疗本病多以辨病论治为主，遵循“祛风活血、通腑泻热”的原则。
据药物频次及性味统计分析发现，本病使用风药及血药较多，使用频次≥10次的18味高频药中有7味风药、8味血药。
现代医家认为，风药是具气轻味薄及上升发散之性的一类药物，具备祛风解表、祛风除湿、平息内风及疏肝理气等功能。
本病病位在目，目居高位，“高巅之上，唯风可到”，治疗上需配伍风药引药上行，使药力直达病灶 ，从而起到治疗目系疾病与增加药效的作用。
其次，本病病理因素以“热（火）、风、瘀”为主，现代研究表明，风药具备“升、散、通、动、窜、透、燥”的特性，可辛散透邪、疏散风热，发散郁火、亦可推动气血运行。
故本病多使用防风等药物 ，防风可祛除内外之风，为治风通用之剂，风中之润剂，有发散表邪，胜湿止痛，祛风解痉的功效 ，且为肝经要药，既有祛风明目的治疗作用，亦可引诸药上达眼目，为眼科的常用药。
防风
“治风先治血，血行风自灭”，故 本病主张风药与血药同用，血行畅达则风邪可散 。
如配伍当归、川芎等养血活血之品，既可滋阴血以熄内风，又可增强疏散外风、行气活血之效。
“风药多燥，表药多散，故疏风必先养血”，与赤芍、栀子等凉血之品配伍，可相互制约，既可缓和风药辛温香燥之性，又可防清热时凉遏太过。
栀子
药物四气五味分析结果显示，应用频次最高的为苦寒之品。
《黄帝内经•素问•至真要大论》曰：“寒者热之，热者寒之。”
寒*药性**物具有疏散风热、清热泻火、凉血解毒等作用，苦味药能泻、能燥，具有清泻热邪的功效，可加强寒*药性**物功效来治疗热证。
大黄
故多予大黄、黄芩等苦寒之品以清泻脏腑实火。
从药物使用频次及功效分类来看，频次≥10的18味药物包括清热药4味（赤芍、黄芩、玄参、栀子）。
药物归经统计结果提示本病多使用归肝、肺二经之药物。
《临证指南医案·肝风》云：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升”。
指出肝易动风化火，目为肝之窍，肝之所疾则应其窍。
而本病之所以称为“鹘眼凝睛”“鱼睛不夜”，正应肝经风热上壅的临床表现，故临床治疗TAO多从肝脏论治，用赤芍、栀子、大黄、茺蔚子、菊花等药直泻肝火。
现代研究亦表明，从“肝”论治本病有利于甲状腺功能的恢复，改善患者临床症状。
肺主皮毛，风热之邪首先犯肺。
且“五轮学说”将结膜与巩膜统称为白睛，内应于肺，称气轮。
《银海指南》曰：“肺为华盖，百脉之宗……鹘眼凝睛者，阴阳不和，火克金也。总之其位至高，统一身之气，其见症多在于气轮”。
故白睛之病重在理肺，多用荆芥、防风等辛散向上之品，肺气宣发肃降正常，则目窍开通，玄府通利，气滞血瘀火郁得以疏散，气血和则目乃明。
本研究收录的55首方剂中，有23首使用了大黄或芒硝，一取其通腑泻热苦寒之性，“上壅者，疏其下也”，借其泻下之力，引火热毒邪下行，釜底抽薪，泻火逐邪。
二取其凉血止血、推陈出新之效，大黄可入血分，既可泻血分实热，防止热入血分，又可“荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷”，使瘀血从谷道而去，改善眼部血行，促进瘀血消散。
火热之邪易耗伤津气，关联规则分析显示本病治疗多选用“玄参-茺蔚子”等药对，既清肝明目，又可养阴清热，防止火热伤阴。
另一方面，于苦寒之中配伍少许“温、平”“甘味”之药，如当归、甘草等，既可和中缓急止痛，缓解眼部疼痛症状，又可调和药性，使祛邪而不伤正。
如高频药对“当归-赤芍”，当归甘润补益，辛散温通，入三阴经血分以养血调营、活血通脉，又可防赤芍苦寒太过耗伤津气；赤芍苦寒，清热凉血、祛瘀止痛，又可防当归过于辛温而助火热之邪。
两者寒温共用，即可相互制约其过，又可以增进疗效，共奏清热凉血养阴、活血散瘀止痛之功。
川芎
药物聚类分析将高频药聚为3类，第Ⅰ类为苦寒药，其中有7味药均具有清热之效，将其作为聚类方看，属“泻脑汤”类方，合之清热利湿、通腑泻便。
聚类分析第Ⅱ类药物中川芎、羌活均为风药，川芎性味辛温，可上行头目，有祛风通络止痛的功效，又可引药上行，与他药配伍治疗各型目病；羌活则辛散以祛风邪、散肝火，能畅肝木调达舒畅之性，乃“火郁发之”之意。
羌活
第Ⅲ类属“酒煎散”类方，合龙胆草、栀子以清热泻火，总体达到清肝明目，祛风除湿，散瘀止痛之效。
复杂网络图可以更直观的展示用药特色，归纳总体用药及治疗思路。
龙胆草
由复杂网络分析图可以看出核心药物以赤芍、黄芩、黄连等苦寒之品，防风、羌活等风药，甘草、当归补益药及肝、肺经药物为主。
因此可进一步归纳认为古代医家治疗TAO具有苦寒清泄、从肝肺论治、上病下取及风药与血药同用的特色。
