经常有患者来我们灯塔咨询基因检测的问题。

“刚确诊肺癌，要不要做基因检测？”

“大Panel和小Panel是什么意思？选大的更好吗？”

“医生帮我选的检测套餐可以吗”

下面通过几个角度告诉分析，教你选择最适合的基因检测套餐。

基因Panel的定义

基因Panel其实是由NGS（高通量测序）技术衍生来的一个词语，指同时检测多个基因、多个位点，区别于单个的基因检测，而不同的基因和位点组合起来就称作一个基因Panel。这就好比是买了一篮子种类丰富的水果，和只买一个水果的区别。

但这“一篮子”的基因并没有指明所检测的具体基因数量。一般来说，“小Panel”可以是几个或者几十个，而“大Panel”通常包含过百甚至上千个基因。

在目前的肿瘤治疗中，这些基因大多是为了给患者争取靶向药的治疗机会，相比于传统化疗，疗效通常更佳而副作用更小。而具体选择怎样的Panel取决于基因检测公司的套餐设计、肿瘤类型、肿瘤分期，以及患者经济状况等。

怎么选Panel-时机

对于肺癌患者，并不是在诊断之后要马上就要做基因检测。首先需要明确具体的组织类型和分期，一般分为非小细胞(腺癌、鳞癌等)和小细胞肺癌。

小细胞肺癌

小细胞肺癌对基因检测需求较少，以化疗、放疗和免疫治疗为主，并且这些治疗基本上不依赖基因检测。但是对于晚期/广泛期的患者，如果既往标准治疗都失败了，可以考虑做基因Panel，寻找合适的靶向药或参加相关靶点临床试验。

非小细胞肺癌

非小细胞肺癌(尤其是未有吸烟史、腺癌)基因突变的几率非常高(超过50%)，最常见的是EGFR突变；鳞癌的几率较低，一般5%左右甚至更低。

按照目前循证医学证据及指南规范，早中期患者术后和晚期治疗中都建议通过基因检测来明确最佳方案，即选靶向药还是免疫治疗或化疗。

可手术的早中期患者：ⅠA期患者一般不需要术后治疗，暂时不需要做基因检测找靶点；ⅠB~ⅡA期患者有高危因素时才需要术后治疗，此时需要基因检测明确是否合适靶向治疗；ⅡB~ⅢB期患者术后复发率较高，一般都需要术后治疗降低复发率，因此术后建议做基因检测。

晚期患者：初次治疗时可以通过基因检测指导用药方案；既往标准治疗失败后，也推荐再次进行基因检测，明确耐药原因，寻找合适的靶向药或参加相关临床试验。

怎么选Panel-大小

非小细胞肺癌术后

这类患者一般做小Panel就足够了。

目前仅EGFR敏感突变(19del、L858R)患者适合术后接受EGFR靶向药，比如奥希替尼、厄洛替尼等；恩沙替尼可用于ALK融合患者的术后治疗(目前仍处于研究阶段，有试验数据支持证明患者能获益)；尚不推荐其他基因突变患者使用靶向药治疗，这类患者也可以先不做基因检测，在疾病复发/进展时再考虑。

近几年MRD(微小残留病灶)监测技术逐渐普及。MRD检测顾名思义，能够提示患者术后是否还有残留、潜伏着的癌细胞。MRD监测相比影像学检查更加灵敏，它能够提早侦测复发迹象，提供尽早干预的机会。此外，术后无高危因素的早期患者，如果很担心复发，也可以做MRD检测，MRD提示有肿瘤残留时，需要继续补充治疗。

由于MRD监测需要根据肿瘤本身进行个性化定制，因此MRD已经包含了大Panel。对于需要做MRD监测的患者，不需要再进行其他Panel检测。

晚期肺癌患者

晚期肺癌侵袭性高、增殖能力强、累及范围广，建议这类患者进行大Panel检测，大Panel的具体覆盖范围及优势如下：

1、靶向治疗预测

检测可用药的靶点，符合CSCO、NCCN等指南推荐、FDA和NMPA批准的精准指导靶向治疗 (EGFR、ALK、KRAS、HER-2等) 。

肿瘤存在异质性，会随疾病发展而产生变化，晚期患者可以在治疗失败后考虑再次进行大Panel检测。大Panel有助于明确耐药原因、寻找其他可用药的靶点、或匹配相关临床试验。

(异质性：经过许多代分裂繁殖产生的子代肿瘤细胞,可出现不同的基因改变或其他大分子的改变，其生长速度、侵袭能力、对生长信号的反应、对抗癌药物的敏感性等方面都可以有差异。这时，这一肿瘤细胞群体不再是由完全一样的肿瘤细胞组成的,具有生长优势和较强侵袭力的肿瘤细胞占据优势，肿瘤特性也逐渐发生改变)

2、免疫治疗预测

预测免疫治疗的生物标志物主要是PD-L1（程序性细胞死亡配体-1）、TMB（肿瘤突变负荷）、MSI（微卫星不稳定），以及其他疗效相关基因变异。

PD-L1：表达于肿瘤细胞表面，高表达的患者更可能从免疫治疗中获益。

TMB：提示基因外显子区域发生突变的频率，TMB高的肿瘤可能产生更多的新抗原，从而可以激活更多肿瘤内的免疫T细胞，产生更强大的免疫反应。

2020年6月FDA批准帕博利珠单抗单药治疗TMB-H（组织TMB≥10突变/Mb）不可切除或转移性的成人和儿童实体瘤患者。

MSI：是指微卫星（一种DNA序列）重复单元的缺失或新增，而出现基因不稳定的现象。MSI分为MSI-H（微卫星高度不稳定）、MSI-L（微卫星低度不稳定）/MSS（微卫星稳定）。

MSI-H的发生是由于DNA的错配修复功能缺陷导致（即免疫组化中检测到的dMMR，两者检测意义相同），这类肿瘤预后通常较好，并表现出对免疫治疗敏感而对化疗不敏感的特性。而MSI-L/MSS与pMMR（错配修复功能完整）却不具有这类特点。

其他基因变异：

正相关（增强免疫治疗的响应）——DDR(DNA损伤修复)基因/KRAS/TP53/TERT/PBRM1等

负相关（降低免疫治疗的响应）——EGFR/ALK/MET/STK11等

抗性（可导致肿瘤无法被免疫细胞识别）——PTEN/JAK1/JAK2/B2M/APLNR/CDKN2A等

超进展（免疫治疗加速肿瘤进展）——MDM2/MDM4/DNMT3A/EGFR/CCND1/FGF3/FGF4/FGF19等

(超进展是指：治疗失败时间<2个月，肿瘤负荷相比于基线增长>50%，且肿瘤生长速率>2倍)

3、化疗预测

从药物敏感性/疗效、不良反应等方面进行预测，包括铂类、氟尿嘧啶、紫杉醇、培美曲塞、卡培他滨、吉西他滨、伊立替康等。

4、遗传

常见肿瘤的遗传相关基因。

5、预后

不同肿瘤类型的预后基因有差异，肺癌中，TP53、MET扩增、SMARCA4等提示肿瘤更具有侵袭和转移的特性，预后相对较差，对治疗反应可能不佳。

怎么选Panel-标本

首选组织标本，组织标本进行基因检测更准确，更针对肿瘤本身的分析。液体标本的测序深度会更深，对检测技术要求更高，相同的检测项目也会比组织版的贵。

组织标本

组织首选肺部原发病灶，可以通过穿刺、支气管镜、手术获取。如果无法取到肺部标本，可以用转移病灶组织做标本，比如转移的淋巴结、骨组织等。

对于可手术的患者，建议选择术后标本，术后标本更完整，提供的信息更多更全面。

做基因检测前，患者需要到医院的病理科获取15张左右的白片作为检测标本，并且通常需要缴纳一定的费用(不同医院收费标准不同)。

液体标本

如果组织标本不够、或者患者拒绝这类创伤较大的取材方式，可以考虑血液、胸腔积液等液体标本。

怎么选Panel-家属

80%的中国癌症患者发现即中晚期，晚期肿瘤难以被治愈，患者的生存期也将大幅缩短，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。因此，作为肿瘤家属，也可以考虑基因筛查，评估患癌风险，以提早筛查、提早干预。

患者家属可以考虑标准的遗传筛查Panel：包含APC、BRCA1、BRAF、CDH1、EPCAM、TP53、RAD51D等遗传易感密切相关基因，囊括了最常见的十余种遗传性肿瘤。

怎么选基因检测公司

权威机构

最简单的方式就是认准大机构，比如燃石、泛生子、世和、吉因加、华大。

认准CAP（美国病理医师协会）、CLIA（临床检验改进修正计划）认证标识。

在美国，医疗保险和医疗补助服务中心要求所有的临床实验室必须通过CLIA的认证注册，才有权接收并处理血液、体液和组织等人体样本，以用于疾病的诊断、预防、评估和治疗，CLIA认证也代表了目前国际最高水平的认证标准。

CAP是被CLIA法案批准认证的认证机构之一，是目前世界上最大的病理学家组织，专由临床检验学家和病理学家组成。CAP认证的实验室必须要有满足要求的实验室主任，要参与实验室能力测试，并能进行患者相关项目的检测。

相比于CAP，获得CLIA认证的难度更大，但两者都需要每两年的重新评审。在临床检测行业内，CAP与CLIA双认证被视为国际最高水平的认证标准，在全球范围内均受认可。

质量 有样本质控信息汇报（合格）。

测序深度：测序得到的碱基总量与基因组大小的比值，或可理解为基因组中每个碱基被检测到的次数。通常以“平均深度”或“中位深度”表示。为达到准确性，通常组织的测序深度需要2000×，而液体标本需要10000×。

内容 包含用药方案与解读，用药推荐与CSCO（中国临床肿瘤学会）、NCCN（美国国立综合癌症网络）指南或相关临床研究数据相符。