肺部感染时的抗生素序贯治疗
临床上约22%的肺部感染患者须住院治疗， 因病情较重， 且病原菌不易确定， 因此治疗初期多按经验性治疗原则， 采用广谱抗生素作静脉滴注治疗， 疗程 7 ～ 10天。但临床研究表明大多数患者在用药物小时后感染的临床表现即有明显好转，有可能及时改用口服抗菌药物治疗， 从而提出序贯治疗的概念。
即在感染的早期阶段采用静脉（肌内）注射给药，疗程2～ 3天， 待临床症状基本稳定或改善后， 改为口服给药， 称为序贯治疗（sequential antibiotic therapy , SAT）、轮换治疗（sw
itch therapy）、降级治疗（step down therapy）或跟踪治疗（fol-low-on therapy）。
采用序贯治疗方案需要考虑患者具体情况及选择适当时机，20%以上的患者在病情缓解或稳定后仍需继续住院治疗， 因而造成医疗资源的浪费。 有报道， 采用头孢呋辛序贯治疗社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺病急性加重者；其中21%和18%患者能早日出院，在家继续口服抗菌药物。
但并非所有患者都能接受序贯治疗，约 10% 的患者未能由静脉给药转为口服抗生素治疗或需要静脉给药较长疗程。 例如老年患者、 有各种合并症者如恶性肿瘤， 心力衰竭， 心、 肾功能障碍，严重贫血， 糖尿病及胃肠功能障碍等。
一、序贯治疗的原理
临床和细菌学证明， 在感染早期阶段， 病灶部位细菌大量繁殖，抗菌药物治疗的目标和最佳用药方案是， 使血清和感染部位药物浓度迅速超过致病菌的最小抑菌浓度（MIC）并得以持续， 经最初2～3天静脉给药治疗后， 血清和下呼吸道病灶部位药物浓度迅速升高， 可有效杀灭致病菌， 使病情有所改善和稳定。
而在后续口服治疗中， 维持血药浓度持续超过MIC, 可达到最佳治疗目标。研究证实， 口服头孢呋肟酯、 氧氟沙星、 阿奇霉素和多西环素均有很好的生物利用度。
序贯治疗的原则为， 采用同类抗生素或抗菌谱相仿的不同类药物分两阶段进行治疗， 前阶段为静脉给药2～3天，后阶段为口服给药至第7～ 10天。 由静脉给药改为口服给药的临床标准为：
1. 经静脉给药后病情好转或稳定
①咳嗽或呼吸窘迫逐渐改善；
②体温恢复正常至少24小时；
③白细胞计数和分类计数恢复正常。
2. 口服能耐受
①无胃肠道吸收障碍；
②无其他能引起相互作用而影响吸收的药物；
③无对口服药物过敏史。
3. 无不稳定的合并症， 如心力衰竭和休克。
4. 无脓胸并发症。
5. 无明确高危因素和耐药菌感染， 如心内膜炎。
二、药物选择
在病原菌未明确的情况下，根据经验选择序贯治疗的抗生素，应考虑常见致病菌及病情严重程度等因素，治疗初先采用第二、 三代头孢菌素类药物静脉途径给药， 后续药物也应为同一类， 如第二、 三代头孢菌素口服途径给药；若先用β-内酰胺/β-内酰胺酶*制剂抑**，则后续药物为同一类；若先用红霉素静脉给药， 则后续药物应为红霉素或其他新一代大环内醋类药物口服等。
但后续药物亦可采用抗菌谱相似的其他类药物。 因此， 理想的后续口服药物应具备以下特点：
①与静脉应用抗生素有相同或相似的抗菌谱；
②较好的顺应性， 每天用药1～2次；
③ 很高的生物利用度；
④没有或仅有轻微的不良反应；
⑤价格相对较便宜。
序贯治疗静脉和口服采用同一类药物包括头孢呋辛／头孢呋辛酯、头孢环己烯、 环丙沙星、左氧氟沙星、羟氨苄青霉素、红霉素和甲硝唑。
序贯治疗静脉和口服采用非同一类药物包括头孢噻肟／头孢呋肟醋、 头孢噻肟／头孢克肟、 氨苄青霉素烷砜酯／羧苄青霉素、 头孢噻甲羧酯／环丙沙星、头孢三嗦／头孢氨苄。
头孢噻肟或头孢三嗪／头孢克肟；头孢噻甲羧酯／头孢布烯；羧氨苄青霉素／羧氨苄青霉素 棒酸盐的序贯治疗方案， 也取得满意效果。
另外，亦应考虑口服药物时患者的依从性。 因为后续口服药物治疗， 患者往往出院在家服药。 故每天服药次数会影响患者用药依从性。若每天服药4次， 患者的依从性仅39%， 每天服药2次，依从性为81%；每天服药1次， 可达87% 。依从性的高低， 直接影响远期预后。
目前，较多采用。β－内酰胺抗生素作序贯治疗， 该类药物的杀菌作用时间依赖性， 而非浓度依赖性， 即其疗效更多依赖于血药浓度大于MIC的持续时间， 而非抗生素所达到的高峰浓度。
若浓度大于MIC的持续时间超过2次给药间隔时间的40%， 则可得到最佳疗效。 以头孢呋辛750mg静脉注射， 其血药浓度保持MIC90 以上的时间占两次给药间隔的时间分别为67.5% ( q8h）和46% ( q12h）。
头孢呋辛750mg bid或tid静注，头孢呋肟酯500mgbid口服， 其血药浓度达2mg/L以上的时间分别占两次给药间隔时间的46%、69%和38%，故能有效治疗常见社区获得性肺炎的病原菌。
己有很多采用头孢呋辛／头孢呋肟酯作序贯治疗的报道。该方案所用头孢呋辛和头孢呋肟酯系同一药物的不同剂型， 因此调整给药方式不至影响抗菌谱和抗菌活性。该药对常见社区获得性下呼吸道感染致病菌有很好的杀菌作用。如肺炎链球菌、 流感杆菌和卡他莫拉菌等， 且对自β－内酰胺酶稳定， 耐药菌株较少发生。
头孢呋肟酯为头孢呋辛的前体药物， 口服后在肠道黏膜脱脂化成为头孢呋辛。餐后服用其生物利用度可达 60o/o ，口服500mg血清峰浓度近10mg/L, 8h后仍＞ 1mg/L。 药物进入呼吸道浓度较高。
肺炎住院患者住院初用头孢呋辛首剂用药后0、1、2, 3 、6小时分别测定支气管分泌物平均药物浓度为（ 1. 6 土2.1) mg/L,相当于血药浓度的6%； 口服药物3小时后， 支气管分泌物药物浓度为血药浓度的12%， 均 超过MIC值。从药代动力学角度说明口服该药可作为序贯治疗的后续药物。
早日出院可减少发生医院获得性感染的机会，即使部分患者仍继续住院，但因采取口服给药，因此能早日起床活动，减少静脉炎等并发症的发生， 提高了生活质量。
美国社区获得性肺炎住院患者以往多静脉注射抗生素，疗程7天；改用序贯治疗方案后， 可使平均住院时间减少4.6天。 临床上采用头孢呋辛或头孢呋肟酯序贯治疗方案， 可使医疗费用降低38%。 因此， 序贯治疗对社区获得性肺炎住院患者与全程使用抗生素静脉途径给药者相比， 临床疗效相同， 其优点有：
①较早停用静脉途径给药；
②提高生活质量；
③减少并发症；
④减少医院感染；
⑤早日出院；
⑥减少医疗费用；
⑦节约医疗资源。
但序贯治疗也可能失败。 主要因为后续治疗阶段， 患者在家中服用抗菌药物， 若未能遵照医嘱规则全程服药或因口服多种其他药物的相互作用， 影响口服抗菌药物的生物利用度等， 均可影响病情演变，甚至因疾病复发而再度住院治疗。