一，为什么在痛风发作的急性期可降尿酸？

我们已知痛风是尿酸盐结晶所致。降低血尿酸水平则成为预防复发的关键措施。在今天，我们提倡血尿酸的达标治疗。即把血尿酸水平维持在特定偏低的浓度，从而达到几乎永久不复发的目的「2、3、4」。

但，我们习惯上不在痛风发作的时候降血尿酸治疗。这一做法的依据是急性期降尿酸治疗可能会加重或延长炎症反应。但是，实际上这更多是基于临床经验，并无高质量研究来支持该做法「5」。

在实际临床工作里，我们看到如下问题：

1，很多痛风病人几乎不间断的痛风发作或持续。由于没有规范降尿酸治疗，痛风带来的关节炎症无法终止。因为医生在等待病人痛风不再发作。

2，由于痛风发作时的抗炎症效果有效，导致病人不再配合医生做降尿酸治疗。从而带来痛风反复或持续存在。

基于此，我们能否在痛风发作的时候开始启动药物降尿酸治疗呢？

一项小规模随机对照试验发现「6」：在痛风发作时启动药物降尿酸治疗并没有引发痛风持续存在。此后有更多研究证实了该看法「7」。更强的证据：一些系统回顾证实，在痛风发作时即启动药物降尿酸是可以的「8、9」。

在综合多个研究后，现在美国ACR最新的痛风指南草案里提出「有条件」时可在痛风发作时启动药物降尿酸治疗。笔者认为需注意如下风险：

1，警惕合并使用时的药物副反应。

2，药物降尿酸的强度不宜大，避免血尿酸剧烈波动。

美国ACR的2020年痛风指南（草案）修改的解读

痛风患者的特征性变化

二，为什么选择别嘌醇作为一线降尿酸药物？

目前国内降尿酸治疗时，很多医生选择苯溴马隆。但苯溴马隆的安全性值得怀疑----有潜在的严重肝毒性风险。欧洲的研究证实约17000人即可有1例，而日本研究证实东亚人的概率更高「10」。除了肝毒性外，促尿酸排泄药物可能增加尿酸盐肾结石的风险。

别嘌醇也存在致命性的副反应剥脱性皮炎。目前研究证实别嘌醇带来的严重副反应风险是56000人之1个人「10」。如对亚洲人检测HLA-B*5801变异，则可很大程度规避。其安全性还可以更好。对比之下，别嘌醇的安全性要更好。

不但如此，别嘌醇降尿酸还可能抗心绞痛「11」、对高尿酸者还可能降低血压、带来心血管和肾脏的保护效果「12」。尽管其收益不够高，因此不足以进入心血管、慢性肾病的一线治疗选择。但对痛风病人还是值得的意外收益。

美国ACR的2020年痛风指南（草案）修改的解读

痛风治疗也要聚焦心血管等脏器保护

三，为什么不建议药物碱化尿液治疗？

曾经习惯采用碳酸氢钠来碱化尿，从而增加尿酸的溶解度。但是这个做法值得怀疑。因为从生理学角度来看，服用少量碳酸氢钠是不太可能改变一般人的尿液酸碱度的，大量摄入又有风险。实际上很早就有研究证实，单纯补充生理盐水就足以达到相似的效果「13」。而最大问题是，大量碳酸氢钠的补充可能增加钠盐的摄入，会增加高血压、钙盐肾结石等风险。

基于目前并无随机对照试验支持对一般痛风病人药物碱化尿液的帮助。因此不建议药物来碱化尿液。但可以建议病人多喝水增加尿液排泄，促进尿酸排泄。

参考资料：

1，余金泉，《2020痛风临床实践指南(草案)要点抢先知》，https://mp.weixin.qq.com/s/qXsslYCZKA4bzvtnSzmuhA

2，Doherty M, Jenkins W , et al. Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet 2018; 392:1403.

3，Shoji A, Yamanaka H, et al. A retrospective study of the relationship between serum urate level and recurrent attacks of gouty arthritis: evidence for reduction of recurrent gouty arthritis with antihyperuricemic therapy. Arthritis Rheum 2004; 51:321.

4，Yamanaka H, Togashi R , et al. Optimal range of serum urate concentrations to minimize risk of gouty attacks during anti-hyperuricemic treatment. Adv Exp Med Biol 1998; 431:13.

5，Chen LX, Schumacher HR. Gout: can we create an evidence-based systematic approach to diagnosis and management? Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20:673.

6，Taylor TH, Mecchella JN, Larson RJ, et al. Initiation of allopurinol at first medical contact for acute attacks of gout: a randomized clinical trial. Am J Med 2012; 125:1126.

7, Hill EM, Sky K, Sit M, et al. Does starting allopurinol prolong acute treated gout? A randomized clinical trial. J Clin Rheumatol 2015; 21:120.

8，Eminaga, Fatma， Le-Carratt, Jonathan，et al.Does the initiation of urate-lowering treatment during an acute gout attack prolong the current episode and precipitate recurrent attacks: a systematic literature review. Rheumatol Int. 2016 Dec;36(12):1747-1752. Epub 2016 Oct 19.

9，Michael Hall, Maria San-Juan, In patients with acute gouty attacks,should allopurinol be started immediately or delayed? EVIDENCE-BASED PRACTICE，Vol 20 | No. 6 | June 2017 | Electronic Version

10，Ming-Han H. Lee , Garry G. Graham, et al. A benefit-risk assessment of benzbromarone in the treatment of gout. Was its withdrawal from the market in the best interest of patients?[J].Drug Saf. 2008;31(8):643-65.

11，Noman A, Ang DS, Ogston S, et al. Effect of high-dose allopurinol on exercise in patients with chronic stable angina: a randomised, placebo controlled crossover trial. Lancet 2010; 375:2161.

12，Givertz MM, Anstrom KJ, Redfield MM, et al. Effects of Xanthine Oxidase Inhibition in Hyperuricemic Heart Failure Patients: The Xanthine Oxidase Inhibition for Hyperuricemic Heart Failure Patients (EXACT-HF) Study. Circulation 2015; 131:1763.

13，Conger JD, Falk SA. Intrarenal dynamics in the pathogenesis and prevention of acute urate nephropathy. J Clin Invest 1977; 59:786.