陈旧性脑梗死指的是既往出现过脑卒中，一般脑卒中发生一年或更长时间以上。合并陈旧性脑梗死患者围术期出现再发脑卒中的风险仍然非常高。同时，高龄患者的脑梗死（缺血性脑卒中）具有发病率高、致残率高、复发率高、病死率高的特点，此类患者属于脆弱脑功能患者，其术后脑损伤发生率远远高于其他患者。因此，如何最大限度地减少 围术期因素对脑功能的 损害成了临床医师重点关注的问题。
专家介绍
顾小萍 教授
教授，博士，主任医师；
南京鼓楼医院麻醉手术科行政主任；
江苏省医学会麻醉学分会主任委员；
中国医师协会麻醉学分会常务委员；
中国研究型医院学会麻醉学分会副主任委员/秘书长；
中国女医师协会专业委员会副主任委员；
江苏省医师协会麻醉科医师分会候任会长。
围术期脑功能保护的意义
围术期脑损伤主要集中于两类，第一类是脑卒中、短暂性脑缺血发作和昏迷；第二类则主要为认知功能改变和癫痫发作等。据统计，围术期脑损伤主要以第二类居多。围术期有神经系统并发症的患者病死率高达28%，而无神经系统并发症者仅为1.5%，这些患者脑功能脆弱性与易感性使完善的围术期脑功能评估与脑保护措施显得十分重要。
围术期脑功能保护的策略
1.术前危险因素
术前危险因素包括： （1）不可干预的危险因素，如高龄（﹥70岁）、性别（女性）、手术因素（手术类型和手术时间）；（2）可干预的危险因素，包括高血压，糖尿病，肾功能不全，吸烟，酗酒，慢性阻塞性肺病，合并其他血管疾病（颈动脉狭窄、升主动脉粥样硬化），心脏病（冠心病、心律失常、心力衰竭），虚弱，睡眠障碍，视力/听力下降，感染，神经精神条件，营养不良，贫血，多种用药，麻醉方式，伴随疼痛以及高胆固醇血症和高脂血症等。
2.术前危险因素优化
高血压： 高血压是脑卒中和短暂性脑缺血发作最重要的危险因素，且未经治疗的高血压患者痴呆发病率为1.78%~8.31%；接受治疗者痴呆发病率为0.89%~7.47%。因此，合并高血压的高龄脑功能脆弱患者，建议进行抗高血压治疗，一般降压目标为≤140/90 mmHg，理想降压 目标为≤130/80 mmHg，根据病因不同降压目标可做相应调整。
糖尿病： 高血糖或糖尿病可显著增加脑卒中发生率、远期神经功能障碍发生率及病死率。糖尿病患者认知功能损害的发生率为11.3%，痴呆的年发生率为1.64%~5.31%。因此，这类患者术前控制糖化血红蛋白（HbA1c）建议控制在<7％。
脂代谢异常： 脂代谢异常是脑卒中的独立风险因素 ，患者术前维持血脂在正常范围，继续规律服用他汀类药物，有助于预防脑卒中。并且肥胖与痴呆呈正相关，建议将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在<2.5 mmol/L（100 mg/dl），以LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl）最佳。
心房颤动 ： 心房颤动 是脑卒中的独立风险因素，抗凝治疗是预防和减少心房颤动所致脑卒中的有效手段。心房颤动患者的脑卒中风险评估推荐CHADS-65方案，即65岁及以上患者进行抗凝治疗；<65岁患者根据CHADS2评分确定是否进 行抗凝治疗（表1）。对于脑卒中高风险且不能耐受长期抗凝治疗的非瓣膜性心房颤动患者，推荐左心耳封堵术进行脑卒中的预防。
表1 CHADS2量表
注：0分为低危组，可给予阿司匹林治疗或不治疗；1分为中危组，建议给予1种口服抗凝剂或阿司匹林治疗；2分以上为高危组，建议给予抗凝治疗
颈动 脉狭窄： 颈动脉狭窄是导致脑卒中的高危因素。 颈动 脉狭窄>50% 且出现相关症状的患者，建议进行术前血流重建；未能进行血流重建患者，应充分评估围术期脑卒中的风险，制定围术期抗血小板和/或抗凝药物管理计划。
术前用药 优化 -抗血小板聚集治疗： 围术期使用阿司匹林应权衡不同手术类型的出血风险与患者发生血栓的风险，根据患者个体风险获益综合评估。 对于使用双联抗血小板药物的患者，如果是择期手术则建议推迟手术至双联抗血小板药物的疗程结束。如果手术必须进行并且手术出血风险高，则停用氯吡格雷5~7 d、双嘧达莫7~10 d，继续使用阿司匹林，对于围术期高血栓风险的患者，停用抗血小板治疗后可使用低分子肝素治疗桥接。
术 前用药优化-抗凝药物治 疗 ： 术前口服华法林，如果创伤大、出血风险高，术前停止华法林5~7 d，并用低分子肝素进行替代治疗。术前口服短效抗凝药物，无需进行桥接治疗，术前根据肾功能和手术出血风险可在24~96 h范围内停药（表2）。对于出血风险较小患者，术前无需停用华法林。
表2 新型口服抗凝药术前停药时间
术前用药优化 -β受体阻滞剂的使用： 研究表明，围术期使用美托洛尔能降低心血管相关病死率，但会增加术后脑卒中发生率。而高β 选择性受体阻滞剂（比索洛尔）引起的围术期脑卒中风险远低于阿替洛尔和美托洛尔。因此，不推荐老年手术患者围术期常规使用β受体阻滞剂；具有β受体阻滞剂应用适应证患者，建议使用高β 选择性受体阻滞剂；长期服用β受体阻滞剂的心脏高危患者应继续使用。
术前用药优化 -改善认知功能药物的管理： 目前 有多种药物被用于改善认知功能，包括维生素类、γ-氨基丁酸类、麦角生物碱类、钙离子拮抗剂、胆碱酯酶*制剂抑**、谷氨酸受体拮抗剂、神经营养因子类等，围术期需注意上述药物与*醉药麻**物的相互作用，如麦角生物碱类有较强的α受体阻断作用，增加围术期低血压风险。胆碱酯酶*制剂抑**可增加神经肌肉接头处乙酰胆碱浓度，使琥珀酰胆碱的作用时间延长至50 min，使用此类药物可考虑使用非去极化肌松药物，但需注意无法使用抗胆碱能药物进行拮抗。同时，认知功能障碍 患者可能会接受抗抑郁等精神药物治疗，围术期还需要注意精神类药物与*醉药麻**物的相互作用。 此外，还要 避免使用苯二氮䓬类 药物、 抗胆碱能药物 、抗组胺药、抗精神病药物和吩噻嗪类药物，除非 使用上述药物的益处可能大于风险时（例如，术前患有严重焦虑症或术后难治性恶心和呕吐的患者对风险较低的药物无反应）。
术前认知功能评估和优化措施： 术前认知功能评估依赖于评估量表（表3），必要时进一步生物标志物检查和影像学检查（如核磁和CT）。对于术前认知存在异常者有3步优化应对措施：①转诊进行综合评估，以便诊断和长期管理；②共享信息，共同决策；③资源密集的干预措施参与到高风险患者的护理中来。
表3 常用认知功能评定量表
MMSE：简易精神状态检查 量表 ； Mini-cog： 简易智力状态评估 量表；MoCA：蒙特利尔认知评估量表
虚弱： 虚弱是指机体和认知储备下降导致机体在对抗压力时易感性增加，涉及多系统的生理学变化，包括神经肌肉、代谢及免疫系统改变。这种状态增加了死亡、失能、谵妄等负性事件的风险。围术期应考虑使用准确可行的虚弱评估工具（如虚弱评估指数、临床虚弱量表、风险分析指数）进行术前常规虚弱评估，并及时优化。术前预康复有助于预防虚弱患者的不良临床结局，围手术期神经认知功能障碍的康复计划包括：纠正不 良生活习惯（如睡眠、饮酒）、认知训练、力量和活动能力训练、改善营养状况、改善感知功能（矫正视力、佩 戴助听器）、维持正常的代谢和内分泌功能、积极治疗并存疾病。
营养状态： 营养不全的发生率随着年龄的增高逐渐增加，术前白蛋白降低、维生素D缺乏是术后认知功能障碍的独立危险因素。高危患者应在择期手术前请营养师指导实施围手术期营养补充计划。
手术时机的选择： 既往脑卒中可损害大脑灌注的自动调节机制，围术期发生缺血性脑卒中和其他心血管不良事件（心肌梗死和心源性死亡）的风险显著增高，脑卒中后 3个月内最高，在大约9个月时趋于平稳。既往脑卒中后择期非心脏手术建议延迟至6个月，病情允许可延长到9个月，以降低围术期再发生脑卒中的风险。既往脑卒中行限期及急诊手术患者，手术时机选择应充分权衡风险与获益；围术期管理的重点在于维持脑部氧供需平衡，防范外科、麻醉以及术后等诸多因素对脑功能的进一步损害。
3.术中管理
麻醉方法和*醉药麻**物的选择 ：目前无充分证据表明麻醉方式及*醉药麻**物的选择与围术期脑卒中发生风险显著相关。但已有几项小样本研 究表明，相比吸入麻醉，采用全凭静脉麻醉的患者术后认知功能恢复更快。 为降 低术后认知功能障碍（POC D） ，老年患者 首选丙泊酚为基础的静脉麻醉 ，围术期可复合右美托咪定，无禁忌证者可给予NSAID类药物或对乙酰氨基酚镇痛，高危患者可预防性给予乌司他丁。
术中血压管理： （1）高危手术和脆弱脑功能患者，强烈建议 实施连续动脉血压监测 ，以 及目标导向液体治疗（G DFT） 管理联合预防性缩血管药物治疗，维持患者 血压在基线值至基线值 120%水平 ，防治围术期脑缺血的发生。（2）预防POCD的发生，老年患者围术期血压应 维持稳定，波动范围不应超过术前基线血压的 20%。
术中神经系统监测： （1）脆弱高危脑功能和高风险手术患者，常规监测麻醉深度，如具备条件应 实施连续脑氧饱和度（ rSO ） 监测及干预 。（2）基于脑氧调节的个体化血压管理：局部脑氧饱和度（rScO ）的变化反映 了脑灌注压（CPP）与平均动脉压（MAP）的变 化，以rScO 指导控制性降压术中脑氧供需平衡，rScO 目标是绝对值>50和下降基线值的20%，从而寻求rScO 、MAP、外科视野三者之间的平衡。
术中通气管理： （1）避免低碳酸血症造成的脑血流低灌注，维持二氧化碳分压（PaCO ）在35~45 mmHg；（2）吸入氧浓度（FiO ）在30%~40%（不超过60%）有助于减少术后认知障碍及神经退行性疾病的发生，但避免低氧血症；（3）吸呼比例1:2.0~2.5；（4）每小时给予连续3~5次的手控膨肺，应谨慎考虑肺复张策略的潜在风险；（5）术中实施GDFT联合预防性缩血管药物或者限制性液体管理方案；（6）常规监测和评估肺通气和换气功能，氧合指数下降时进行综合病因学判定；（7）术中出血、贫血可导致脑缺氧性损伤、增加认知功能损害，输血又可通过不同途径增加脑卒中风险；（8）对于高龄脆弱脑功能患者，术中血红蛋白应维持在90 g/L以上，同时术中强化 血液保护措施，以尽量减少红细胞输注需求。
术中血糖管理： 术中血糖控制目标推荐范围为7.2~10.0 mmol/L。
术中体温管理： 应严密监测术中体温，维持体温在正常范围，以降低脑卒中POCD风险。
4.术后并发症早期识别和预防
脑卒中： （1） 对于 苏醒延迟、精神状态改变和/或出现新的局灶性神经功能缺损 ，应考虑对脑卒中的鉴别诊断，尽快实施CT（最好在出现症状后30 min内）或MRI，以明确诊断。（2）在麻醉后恢复室常规进行神经系统评估（对恢复室的医务人员进行相应的神经评估培训），可以早期识别脑卒中，包括评估觉醒水平言语/语言和运动功能。
术后脑卒中评估的方法——面臂言语时间评分量表（FAST）（图1）
图1 FAST
认知损伤： （1） 高龄脑功能脆弱患者的术后随访当涉及维护脑健康方面，多模式策略包括术后尽快归还患者的视力和听力辅助器具、早期动员和恢复其正常饮食、保持睡眠友好的医院环境。（2）术后肺部感染、尿路感染、压疮等并发症会进一步加重认知功能损害，并恶化患者预 后，需要及早识别并积极干预。
5.术后并发症治疗
脑卒中： ①治疗原则：诊断缺血性脑卒中患者，即刻组织多学科会诊讨论治疗方案，可选择的干预措施包括静脉内重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）、动脉内rtPA、机械取栓术和开颅减压术。②药物治疗：当手术创伤小且溶栓治疗的益处远远超过风险，可考虑静脉溶栓治疗。大手术术后静脉溶栓为相对禁忌，不推荐对术后脑卒中患者静脉内使用肝素。③手术治疗：有可挽救脑组织及大血管闭塞的影像学证据，前循环大血管闭塞（颈内动脉或大脑中动脉M1段）且NIHSS评分26分，可在症状发作24 h内进行血管内机械取栓术。适当的情况下，开颅减压术已显示出明显的益处，可以提高生存率和功能预后。④围术期生命体征管理：推荐个体化血压目标，避免低血压，取栓术中平均动脉压≥70 mmHg；静脉溶栓后或取栓术后的患者，血压目标<180/105 mmHg；必要时气管插管和机械通气；持续监测心电图，及时治疗心律失常。
认知损伤： ①治疗原则：对患者继续进行必要的监测，除基本生命体征外，必要时监测并及时处理血糖、电解质、有创动脉血压、液体出入量、器官功能指标等，还要继续治疗导致认知功能障碍的原发疾病。②营养支持：注意对吞咽困难者、鼻饲者应防误吸和窒息风险。③非药物治疗：首先采用非药物措施治疗。④药物治疗原则：精神类药物氟哌啶醇和非经典类精神药物如喹硫平和奥氮平，均被用于治疗躁动型谵妄。但是需要警惕此类药物的不良反应，如锥体外系反应、QT间期延长等。此外，还可选择右美托咪定治疗术后躁动型谵妄。
疼痛管理： 高龄脑功能脆弱患者，必须采用更精确的个体化镇痛方案和更严密的监测，在达到理想镇痛效果同时，尽可能减少不良反应。这类患者采用多模式镇痛，即镇痛方法联合应用外周（如椎管内阻滞、外周神经阻滞或局部浸润）和全身性镇痛，镇痛药物联合应用阿片类药物、曲马多、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、局部*醉药麻**、右美托咪定。
表4 中文版晚期老年痴呆症疼痛评估量表（C-PAINAD）
注：观察时间约5 min，满分为10分。总分最高10分即表示患者极度痛楚
小结
综上所述，关于高龄脑功能脆弱患者的围术期脑功能保护重点关注以下几点：（1）有效评估术前危险因素；（2）优化术前危险因素；（3）术中针对高龄脆弱脑功能患者实施个体化、精准化的麻醉管理；（4）早期识别及治疗术后并发症，并针对危险因素再识别、再干预。
在围术期脑功能保护的临床研究问题上，目前的临床研究、相关指南都未全面覆盖所有诊疗策略，甚至有些研究结果是矛盾的、不一致的，比如目前针对脑卒中危险因素的研究，尚无法明确麻醉方式及*醉药麻**物的选择与围术期脑卒中发生风险的相关性，术后认知功能障碍危险因素的研究也不能区分麻醉相关因素和外科手术应激的作用，这意味着我们需要更多的、更优质的相关研究。同时对未来研究的展望，脑科学新兴技术的研究和使用也十分重要，比如临床目前实践的术前认知筛查对围术期认知功能障碍干预虽然有效但不全面，而新兴技术，如自然语言处理、自动语音分析及步态评估技术将会为围术期认知功能障碍的危险分层提供低成本且实用的选择。
编辑：仇 俊鑫
审核：董晓慧
