宜百家综合门诊部感染控制实施方案

前言：

根据《传染病防治法》《门诊部感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法律法规，结合本综合门诊部的工作实际，为保证管理体系的有效运行和医疗质量，防止医源*交性**叉感染，不断促进各项工作健康长足的发展，制定本实施方案。

第一章 管理组织（专职/兼职负责人）及职责

综合门诊部配备机构感染控制的专职人员，由本单位质量负责人兼职负责门诊的感染控制工作。

第一条：专职/兼职负责人职责如下：

1.根据国家和本地卫生行政部门有关门诊部感染管理的法规、标准，拟定门诊部感染控制规划、工作计划，组织制定门诊部感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

2.负责各类人员预防、控制门诊部感染知识与技能的培训、考核。

3.监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

4.负责进行门诊部感染发病情况的监测，定期对门诊部环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

5.参与门诊部关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

6.对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

7.及时向门诊部主任或主管领导上报门诊部感染控制的动态，并定期向公司主管报告。

第二条 医务人员在医院感染管理中应履行下列职责:

1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2.参加预防、控制医院感染知识的培训，掌握医院感染诊断标准。

3.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

4.发现医院感染病例，及时报告质量负责人，协助查找感染源、感染途径，控制蔓延，如实填表报告；积极治疗病人。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

5.掌握自我防护知识，按照标准防护原则规范进行各项技术操作，防止交叉感染和职业暴露。

第二章基本概念

第三条 消毒：杀灭或去除体外环境中细菌芽孢以外的各种病原微生物的过程，使其减少倒不至于一起疾病的数量。

第四条 灭菌：杀灭或去除外环境中包括细菌芽孢在内的全部微生物的过程。

第五条 随时消毒：及时地将传染源排出的病原微生物杀灭而清除的消毒。

第六条 终末消毒：当病人痊愈、死亡或离开后，在疫源地进行的最后一次彻底的消毒，已完全清除病人播散在居室和各种物体上的存货病原体。但不是每一种传染病都要进行终末消毒，而根据不同病原体在外界环境中所能存活的时间而定。

第三章消毒的方法

第七条 物理消毒法：包括热力消毒灭菌、电离辐射灭菌、紫外线消毒、微波消毒等。

第八条 化学消毒法：包括液体消毒剂、固体消毒剂和气体消毒剂三大类。根据其杀菌能力可分为高效消毒剂、中效消毒剂和低效消毒剂。

第九条 生物消毒法:利用一些生物来杀灭清除病原微生物，以达到控制疾病发生和传播的目的。

第四章常用的化学消毒剂

第十条 含氯消毒剂：常用84消毒液和二氧化氯。

还有液氯、漂*粉白**（漂*粉白**精）、优氯净（二氯异氰尿酸钠）等。均为高效消毒剂。

优点：杀菌普广，杀灭能力强，可杀灭所有类型的微生物，杀菌速度快，且使用方便，价格低廉。常用浸泡、喷雾、擦拭等方法对地面、空气、物表、门窗、衣物、污水和一次性使用医疗用品等的消毒。

第十一条 含碘消毒剂：碘是一种广谱高效杀菌剂，对细菌、病毒以及芽孢都有良好的杀灭作用。常用的有游离碘（碘酊和碘溶液）和碘伏，二者的杀菌效果一样。碘伏已经取代了碘酊。

应用：a、皮肤、黏膜消毒。碘是皮肤、黏膜最主要的也是使用最普遍的消毒剂。常用0.5%的碘伏进行皮肤消毒；0.05%碘伏进行黏膜消毒。b、医疗器械消毒，可用2%的碘水溶液对医疗器械紧急杀菌消毒。

第十二条过氧化物消毒剂：过氧化物具有强大的氧化能力，主要有过氧乙酸、过氧化氢、臭氧等。过氧乙酸使用方便，常用浸泡、喷雾、擦拭、熏蒸和自然挥发等方法对地面、空气、物表、门窗、衣物、污水等消毒。

过氧化氢可用于消毒丙烯酸树脂制成的外科埋植物、隐形眼镜不

耐热的塑料制品、餐具、服装、饮水等。也可用于口腔含漱和外科冲洗伤口。不可接触眼睛和黏膜。

第十三条 臭氧：主要应用于饮水、污水、食品和公共场所等用品的消毒。对污水可用100-300mg/L。作用时间为30分钟。

第十四条 醛类消毒剂：主要使用的是戊二醛。手术器械灭菌使用2%的中性戊二醛，浸泡时间为7小时，使用时用无菌水冲洗，可加入0.5%亚硝酸钠防锈。

第十五 醇类消毒剂：主要是乙醇。乙醇为中效消毒剂，能杀灭除芽孢以外的所用微生物。70-80%的乙醇1-5分钟内可杀灭一般细菌繁殖体，也有杀灭真菌孢子、亲脂性病毒的作用。单独使用不能杀灭细菌芽孢。

第十六条季胺盐类消毒剂：主要有新洁尔灭（苯扎氯胺、苯扎溴胺等），是一种表面活性剂。是一种低效消毒剂，只能杀死一般细菌繁殖体不能杀死细菌芽孢和分枝杆菌，对真菌效果甚微，仅能杀灭亲脂性病毒，不能杀灭肝炎病毒。

第五章医疗机构空气净化与消毒

第十七条 自然通风。是一种简单有效的方法，自然通风可是人吸入的空气微生物的数量减少到感染剂量一下的水平。另外，自然通风有助于飞沫颗粒迅速干燥，使微生物死亡。像脑膜炎栓球菌这种在外界存活能力不强的细菌，完全可通过自然通风消灭其传播。

第十八条 控制尘土飞扬。尘土是空气中微生物的来源之一。医院环境特别是室内，清除尘土防止其污染空气是十分重要的措施。一般扫除方法可使空气中的微生物之内达到高峰，因此，室内清扫禁止干式清扫。用湿式清扫法。

第十九条 紫外线消毒：有固定式和移动式。10-15m2房间吊装1只30W的紫外线消毒灯，灯管离地面的最大距离不超过2.5m，消毒时间40-60分钟。移动式根据需要照射需要消毒的环境。每天上班前或下班后至少1次。

注意：紫外线灯的辐照度不得低于70μW/m2(垂直距离1米处），至少3个月检测一次；注意环境的相对湿度，当相对湿度在70%以上时，杀菌作用明显降低。每次消毒要有明确的记录。

第六章 物体表面的消毒

第二十条 地面、墙面、天花板。墙面和天花板一般不需要消毒。地面消毒根据污染的程度选择不同的消毒方法，一般采用含有效氯500mg/L的消毒液喷洒滞留5-10分钟，用消毒过或清洁的拖把清扫干净即可，并作好记录

第二十一条 室内桌、柜、凳面。用清洁的或经过消毒的抹布擦拭即可。或用清洁抹布蘸取有效氯500mg/L的消毒剂或75%乙醇擦拭物体表面即可，5分钟后再使用，并做记录。

第七章 医疗器械的消毒灭菌

第二十二条 灭菌前先清洗，对于接触过感染性患者尤其是病毒性肝炎的患者的器械不能用清水清洗，先用含有效氯500mg/L消毒剂或75%的乙醇浸泡1小时，再用清水清洗。然后进行灭菌。常用的灭菌方法：

第二十三条 热力蒸汽灭菌器高压灭菌，包括下排气热力蒸汽灭菌器、预真空压力蒸汽灭菌器、干热灭菌等。用于手术器械、敷料、玻璃器皿等耐热物品的消毒灭菌。

第二十四条 电离辐射和环氧乙烷灭菌，适用于一次性使用医疗用品的灭菌。

第二十五条 化学消毒剂灭菌，将医疗器械清洗干净，浸泡于2%的戊二醛溶液中，可加入0.5%亚硝酸钠用以防腐，浸泡30分钟可杀灭细菌繁殖体、乙肝病毒、真菌、分枝杆菌，3个小时可杀灭芽孢菌。

第八章护理工作中常用诊疗用品的消毒

第二十六条 体温表：0.5%过氧乙酸浸泡5分钟，清水冲洗净，二次用0.5%过氧乙酸浸泡30分钟，用冷水冲净，放置在有75%乙醇浸透垫的带盖方瓷（不锈钢）盒中待用。

第二十七条 血压计、听诊器、止血带：用75%乙醇或2%戊二醛进行擦拭消毒即可。

第二十八条 压舌板：用后在0.1%新洁尔灭中浸泡30min，再用高压灭菌器或煮沸灭菌。

第二十九条 针灸针、火罐：针灸针可用75%的乙醇擦拭后高压灭菌；火罐可用0.2%过氧乙酸消毒液浸泡30min即可。

第三十条 毛巾：0.5%过氧乙酸浸泡30min洗净备用；也可用0.2%新洁尔灭浸泡30min洗净备用。

第三十一条 其他医疗器械：各种影像设备，数据设备等凡不接触病人部分每周进行一次清洁消毒，一般用0.1%新洁尔灭或250mg/L碘伏擦拭；接触病人的部分，用75%乙醇擦拭。

第九章医护人员手的卫生消毒

第三十二条 卫生人员在下列情况下应及时进行手卫生消毒：

1.外科伤口换药后，或处理同一个病人不同性质感染部位时。

2.在进行注射、换药等操作之前或为病人送药之前。

3.接触污染物品后。

4.离开微生物实验室或某些特定的污染区后。

5.对每例新生儿进行诊疗操作之前。

6.接触传染病病人之后。

第三十三条 常用手的消毒方法;

1.流动肥皂水洗手法：常说的七步洗手法。

2.消毒浸泡法：75%乙醇浸泡5min;0.05-0.1%洗必泰溶液浸泡5min；0.1%新洁尔灭溶液浸泡5min。前提是用肥皂将手洗干净。

3.速干手消毒液或手消毒液凝胶的使用，在连续工作时，每处理一项工作（接种、注射、移动物品、饮食等）可使用快速手消毒液进行消毒一次。

第十章接种室、治疗室、处置室、换药室、注射室的感染控制

第三十四条 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;设有流动水洗手设施。

第三十五条 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。无菌物品必须一人一用一灭菌。

第三十六条 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

第三十七条 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换1次，容器每周灭菌1次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

6. 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区;进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

7. 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如:炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室;感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。

8.坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

第十一章消毒剂的使用管理

第三十八条 门诊部常用的消毒剂主要有0.5%的碘伏、75%的乙醇、84消毒液、泡腾片（次氯酸钠）、2%的戊二醛、快速手消毒液等。

第三十九条 接种疫苗只能使用75%乙醇进行皮肤消毒；抽血、肌肉注射药品、伤口消毒等可使用一定浓度的碘伏；空气、物体表面、医疗废弃物等使用含一定浓度的有效氯消毒剂；医疗器械消毒灭菌使用2%的戊二醛浸泡或高压蒸汽灭菌。

第四十条 未开封的消毒剂储存在室温阴凉干燥处。使用中消毒剂在包装上注明开始使用日期和终止使用日期，使用周期不得超过7天。浸泡器械或废弃物的一次已更换。快速手消毒液使用周期为30天。

第十二章医疗废弃物的处理

第四十一条 医疗废弃物应严格分类管理，分为锐器类、塑料类、棉纤维类，即感染类和损伤类。各类盛放容器应有明显的标识。

第四十二条 锐器(针头、穿刺针等)用后应放入防渗漏、耐刺的容器内；感染性废弃物置双层黄色塑料袋内每层用鹅颈封口绳扎紧密闭运送、无害化处理，每次做好处理记录。

第四十三条 建议委托有资质的第三方集中处理，在本部医疗废弃物暂存间存放不得超过48小时，每次须做好交接记录。

第十三章医疗机构废水处理

第四十四条 按照《医疗机构污水处理技术指南》的要求进行处理。

第四十五条 设计有污水沉淀池的可定期投放有效氯含含量为65%~70%漂*粉白**，作用1小时，检测总余氯˂5-7mg/L即可。

第四十六条 可使用臭氧发生污水处理器在线对排放的废水进行消毒处理。

盛大康成医院管理（延津）宜百家综合门诊部

附录：

化学消毒剂的配置计算方法

消毒液原药或加工剂型一般浓度较高，在实际应用中，必须根据消毒的对象和目的加以稀释，配成适当的浓度使用，才能收到良好的消毒灭菌效果，因此，消毒剂的使用需要正确计算和配置，才能获得准确的剂量。

消毒剂稀释浓度计算公式

公式Ⅰ：浓溶液浓度=稀溶液浓度/浓溶液浓度×稀溶液容量

例：若配置1000ml0.05%的有效氯消毒溶液，需要5.0%的有效氯溶液多少ml？

代入公式：5.0%的有效氯溶液的量=0.05/5.0×1000=10（ml）

即若配置1000ml0.05%的有效氯消毒溶液，需要5.0%的有效氯溶液10ml。

公式Ⅱ：稀溶液容量=浓溶液浓度/稀溶液浓度×浓溶液容量

例：现有10%次氯酸钠溶液50ml。配成0.2%次氯酸钠溶液，能配置多少毫升？

代入公式：

0.2%次氯酸钠溶液的量=0.1/0.002×50=2500（ml）

即能配置0.2%次氯酸钠溶液2500ml。