【作者】北京协和医院内分泌科
平凡 副教授
张阿姨得糖尿病 2 年了， 2 年前空腹血糖 12mmol/L ，餐后 2 小时 18mmol/L ，医生建议她用二甲双胍，吃上以后 1 个月血糖就基本正常啦。下楼遛弯和邻居李大叔闲聊，李大叔非常肯定地告诉她 “ 二甲双胍不能吃，伤肾！！ ” 吓得张阿姨说 “ 真的呀，那我得赶紧停药 ” ，结果血糖飙升，目前还出现了尿蛋白和眼底出血等糖尿病并发症。 像这种不信医生信街坊的例子还真不少，导致许多糖尿病患者得不到正确的诊治而降低生活质量或缩短寿命，让人痛心。 因此，正确地认识二甲双胍的有效性和不良反应对当今的糖尿病治疗意义非凡。首先要强调的是二甲双胍在现代医学与 2 型糖尿病的抗争中是绝对的王牌，这个地位在未来的 20 年甚至可能 50 年内都是无法被超越的。 这张抗糖的王牌是如何炼成的呢，让我们来回顾一下它的发展历程吧。
二甲双胍的诞生是从中世纪发现山羊豆可以治疗糖尿病所致的多尿，并在鼠疫中用来发汗开始的，所以严格意义上来说二甲双胍的前身应该也是中草药。 但山羊豆的副作用太大，不能广泛应用在临床，因而科学家将其中的有效成分胍类进行了改良，形成了现在的二甲双胍的分子。上世纪 70 年代，受到苯乙双胍因乳酸酸中毒 ( 一种死亡率极高的并发症 ) 退市风波的波及，二甲双胍也曾跌落谷底，苦苦挣扎在退市的边缘。 然而真金不怕火炼，经过了大约半个世纪的洗礼，在循证医学开始被学界广泛接受的年代（上个世纪 90 年*开代**始），一个接着一个的大样本多中心循证医学研究证明了二甲双胍在降低血糖方面的有效性和改善患者预后（包括延长生命和改善生存质量）方面的优越性，甚至在治疗某些女性不育，防治肿瘤方面都有让人惊喜的益处。 正因为这些铁的事实，二甲双胍的适应症逐步放宽，它已经获得 10 岁以上糖尿病儿童的使用适应症，美国的糖尿病学会（ ADA ）已允许其用于妊娠期高血糖妇女，在孕期它的安全性级别等同与胰岛素。于是，治疗 2 型糖尿病的王牌就此诞生。学习了这些背景知识，我们再来谈谈二甲双胍的肾脏安全性。
二甲双胍在体内主要经肾小管排泄，也就是以化学结构的原型从尿排出，就像水分子喝进去是 H2O ，排出去还是 H2O 一样，本身对肾功能没有损伤，但在肾功能严重损伤的患者会造成二甲双胍在体内的大量蓄积，从而造成乳酸酸中毒的风险增加（虽然从临床上看这一发生风险实际上是极低的）。
因此当肾功能很差的时候是不能使用的。然而越来越多的研究发现， 在肾功能轻中度受损的 2 型糖尿病患者，使用二甲双胍的患者和停用二甲双胍的患者相比，继续使用组的尿蛋白和血肌酐水平还有降低的趋势，意味着肾功能有好转的趋势，其原因可能与使用二甲双胍后血糖明显下降、血糖波动减少、体重下降等因素相关，最终这些患者通过加用二甲双胍而延长了寿命并改善了生活质量。 因此国内外的最新指南或专家共识，将肾功能不全患者使用二甲双胍的限制进一步放宽，将其从说明书的 eGFR( 估算肾小球滤过率 )<60ml/min 放宽至 <45ml/min ( 国际糖尿病联盟 IDF 则为 <30ml/min) 才禁止使用，而 eGFR 45~60ml/min （ IDF30~60ml/min ）需减量使用，而尿蛋白的增多并不作为禁用或停用二甲双胍的理由，因此，很多患者甚至部分医生一见到 “ 蛋白尿 ” 就停用二甲双胍的做法是错误的， “ 二甲双胍伤肾 ” 的言论更是无稽之谈。二甲双胍真正的副作用是消化道反应 ，在 100 个服用二甲双胍的患者中，大约 50 个在起始服药时会出现消化道反应，包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻，但最后大约只有 5 个患者会最终由于胆盐吸收障碍而停药，其他 45 个都可以通过一些措施来改善症状，最后达到耐受的目标剂量。这些措施包括从小量开始逐渐增量、出现消化道反应时减少药物的用量、随餐或餐后服用药物或者加用一些肠道益生菌等，而能够坚持下来的患者最终都能从中获益。还有要注意的一点是行含碘造影剂检查（包括输卵管造影，静脉肾盂造影，增强 CT 或血管造影）时， 由于二甲双胍容易造成肾脏排出造影剂的受阻，而使造影剂肾病的风险增加，因此需要在检查前停用 48 小时，待造影剂排出后则可以恢复使用 。二甲双胍之所以能成为王牌，还有很重要的一个原因就是它已经过了专利保护期，价格非常亲民，国产药物的价格每月就十几块，进口的格华止也不过 2 百块左右，连农村患者都可以长期负担，能够当得起 “ 价廉物美，性价比王 ” 的盛誉。
总之， 二甲双胍是治疗 2 型糖尿病的基石，不能服用或随意停用二甲双胍的患者总体来说寿命和生活质量较能够长期坚持服用的患者要差，因此说一句并不夸张的结束语， “ 如果你是 2 型糖尿病患者，为了生命的数量和质量，请不要随意停用二甲双胍！ ” 。
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