耄耋之乐为老服务项目是日照市社会工作者服务中心的特色品牌项目，旨在以社工站平台为阵地，通过“深耕”挖掘服务对象多维度需求，链接资源为困境老人提供个性化服务，收到了良好的服务效果和社会反响，仅以此个案为例与大家交流探讨。
一、服务对象困境及需求：
姓名：A老人 年龄：64岁
案主肢体二级残疾，脑血栓左侧肢体偏瘫，心脏、膝盖都有严重疾病，完全丧失劳动能力。妻子二级精神残疾，持续发病二十年，近一年加重，心情烦躁有出门裸跑的经历，一直住精神病院治疗。一个月前，妻子因为在精神病院昏迷紧急送往医院抢救，截止到社工站介入服务时，案主妻子尚未脱离危险。儿子因为身患肺结核一年内两次住院，因身体虚弱在亲属家卧床休养。案主困境呈现出复杂、多样的特点。
1、身体不便导致自己买菜、做饭、收拾房间等日常自我照料都非常困难；
2、通过交流能了解到案主情绪非常低落，有自怨自艾倾向，明显的无力感，需要及时介入干预；
3、社会支持系统薄弱，邻里关系紧张、不睦，急需改善；
4、妻子出院后涉及到案主如何照料的难题；
5、因为知识匮乏，轻信各种广告药导致上当次数多，日常电话骚扰情况严重，需要健康知识方面的科学指导，避免再次受骗。
二、服务对象问题及需要分析
（一）以需求为导向，与服务对象讨论其需要、困境或问题
身体需求：主要集中在脑血栓后遗症、心脏、腿疼膝盖疼等病症的改善上。
心理需求：需要打开自闭的心理状态、扩大社交圈、寻求同辈支持，心理上需要持续增能，减轻生活压力，保持积极的心理状态。
物资需求：急需的御寒衣物、棉被、生活小家电等。
（二）以资源为导向，识别服务对象及其所处环境中的资源、优势与障碍
优势：
1、案主有自决的能力，服务过程中能配合社工做决定，能提高服务效率也有助于服务结束后达到“自助”的成果；
2、街道和社区都比较关注案主的生活困境，在社工站对其服务中会提供一些帮扶政策上的支持。
障碍：
1、案主妻子和儿子的病情出现突发状况的可能性较大，随时可能会影响案主的情绪；
2、邻里关系不好，不利于案主社会支持网络的构建。
三、服务目标
总目标：
1、帮助缓解目前困难，逐步改善案主的生活；
2、通过深入的陪伴深度挖掘案主需求，寻找增能点改善案主精神状态。
具体目标：
1、通过资源链接解决案主生活急需的物质需求；
2、帮助案主构建社会支持网络，改善邻里关系；
3、通过健康知识的输送，使案主能够科学认识疾病、走出误区，增强照顾自己和照顾妻子的能力。
四、服务内容
1、链接社会资源满足目前案主急需的物质资源；
2、改善案主居住环境，确保其生活环境安全、整洁；
3、深入陪伴，疏导案主不良情绪，树立正确积极的生活态度；
4、向案主普及科学的健康知识；
5、与社区联动，协助案主办理政府购买居家养老服务；
6、帮助改善邻里关系。
五、服务模式
基于服务对象的情况选择：
心理—社会治疗模式：心理社会治疗模式始终围绕一个中心：心理因素和社会因素之间的关联，包括内部心理、外部关联、两者之间的互动影响三方面。心理治疗模式将人与环境的关系概括为“人在情境中”。这要求社会工作者既需要深入了解个人的内心，了解他的感受、想法、需求，还需要仔细观察周围环境对案主的影响，分析个人适应环境的具体过程。
认知行为治疗模式：认知行为模式假设人们在日常生活中就要对日常发生的事件进行评估，这样的评估就会影响人们的情绪和行为，而行为又会反过来影响人们的认知和情绪。这样认知情绪和行为就会围绕着日常生活中的事件形成相互影响的循环圈。
六、介入过程
社工通过与服务对象进行面谈，掌握了服务对象的基本信息。经过社工与服务对象共同讨论，介入过程大致如下：
1、链接社会资源解决目前生活基本物资不足的状况及改善居家环境。
2、通过深入探访进行心理慰藉，减轻生活压力、排解非理性情绪。
3、案主同意社工协助办理政府购买居家养老服务，解决日常生活照料问题。
4、向案主指导科学的健康知识和理念。
七、服务进度
第一次：通过家庭探访，深入交谈、观察等方式了解家庭困难，挖掘案主需求。
第二次：1、链接爱心物资缓解案主生活上的物质急需；2、帮助打扫家庭卫生。
第三次：心理上关怀、慰藉，使案主改变“无人能借上力”的消极思想。
第四次：通过文本资料向案主指导科学的健康理念，使其摆脱错误认知。
第五次：与社区联动帮助申请政府购买居家养老服务。
八、评估方法
（1）过程评估：在服务提供过程中，针对服务过程中社工的表现，服务对象的表现进行评估以及个案内容是否顺利开展，社工的技巧运用程度等；
（2）效果评估：在服务结束后，对服务在案主身上产生的作用进行评估（运用问卷或者访谈的方式）。
九、具体服务过程记录
第一次服务
目标：通过探访与案主建立初步的信任关系，了解其目前主要的生活困难，通过询问案主和观察家中状况掌握目前案主急迫的生活需求。
介入过程：社工提前联系好案主，跟街道领导、机构领导、社区工作者共同来到案主家。了解家庭困难状况，并给予理解和安慰，鼓励案主要坚强面对，社工站会针对具体困难链接资源帮忙协调改善。虽然案主居住环境卫生极差，但社工对案主充分尊重、接纳，倾听案主诉说，积极回应，案主表示心理很温暖，初步信任关心顺利建立。
介入小结：这次探访案主从最开始有戒备心理逐步打开心扉，让我们充分认识到尊重服务对象的重要性，无论案主身处怎样的困境、怎样的环境作为社工都要保持专业的工作态度。这次探访基本摸清了案主日常生活方面的迫切需求。
下次介入计划与建议：
1、计划链接爱心物资解决案主生活物资短缺的状况；
2、联合志愿者帮助清理案主家卫生，改善居住环境。
第二次服务
目标：
1、帮助案主家改善居住环境。通过第一次服务发现案主家卫生状况非常不好，家中物品杂乱、屋内蟑螂多，电饭锅、餐具等都是油腻污渍，为了案主健康和居家安全考虑必须进行细致的卫生清理；
2、与案主周围邻居接触，了解居民对于案主家庭的不满因素，适时改善邻里关系。
介入过程：社工链接志愿者共同来到案主家，带去了男鞋、棉被、电磁炉、锅具、洗衣液等链接到的爱心物资。大家一起对案主家进行卫生清理，从厨房、卫生间再到卧室，对有安全隐患、易燃的杂物都进行了清理，电饭锅、碗筷等物品都进行了细致的清洗，居住环境得到了明显改善。期间社工又对案主进行了搜集资料的过程，与案主的信任关系进一步加深。社工对案主家周围邻居也进行了交谈了解，矛盾点主要集中在案主家养狗扰民问题，社工也进行了矛盾调解，邻居最终对案主给予理解，并送给案主皮箱装杂物，邻里关系得到调和。
介入小结：在清理室内卫生的时候充分考虑到了尊重案主的意见，案主在意的家庭物品社工在收拾卫生时都予以保留，这份尊重也极大的增强了案主的好感。在收拾卫生的同时社工又对案主各方面信息进行了详细的收集，提升了工作效率。
下次介入计划与建议：
1、与社区沟通协助案主办理政府购买居家养老服务，能够从根本上改变案主生活照料难题；
2、需要跟案主邻居进行沟通，鼓励案主改善邻里关系，有助于帮助案主构建社会支持网络。
第三次服务
目标：通过第二次服务使案主家里环境卫生有了明显的改善，但是考虑到案主身体情况如何能保持住对于案主来说是一个难题。另外，案主偏瘫原因日常做饭困难，平时都是一次做几天的菜，导致食物发霉变质还依然食用，针对这种情况社工站积极沟通社区，争取早日为案主申请到政府购买的居家养老服务，这样案主的生活困难就能得到很好的解决。
介入过程：在日常探访与案主进行心理疏导之后，社工来到社区与社区工作者共同探讨政府购买居家养老服务的申请流程与条件，在得到案主符合相应政策要求的答复后，社工与社区工作者共同研究了具体实施步骤，尽量让案主早日享受到这项待遇。
介入小结：这次走访社区帮助案主申请待遇，充分联动了社区，也加强了与社区的日常沟通与协作。政府购买居家养老服务如果申请成功，也算是帮助案主解决了未来生活照料的最大难题。
下次介入计划与建议：因为在前几次与案主的接触中，案主总被各种广告药品的客服电话骚扰，通过了解得知案主治病心切，也缺乏科学的健康知识，总上当受骗，社工决定搜集科学的健康知识材料转变案主的错误认知，使案主能够正确进行日常身体维护。
第四次服务
目标：本次服务除了正常的生活关怀、心理慰藉以外，主要是向案主讲解正确科学的健康知识，特别是心脑血管健康及养生知识，使案主树立正确科学的健康观念，以免再被虚假广告药的宣传所蒙蔽。
介入过程：入户首先了解了案主目前的生活状态，案主表示自从社工站介入服务后生活困难得到了很大的缓解，心情也放松了很多，社工也肯定了案主的积极变化。接着社工询问到了案主目前身体用药情况，顺着这个话题对科学用药的知识做了普及，并就药品诈骗的新闻报道讲给案主听，提醒案主要有健康用药、科学养生的观念，以免钱财受损失，身体还有损伤。
介入小结：经过逐步的讲解案主思想有了明显的转变，再后续的服务中还需要随时增加这部分服务内容。
下次介入计划与建议：即将到来的冬至节气社工认为是让案主感受到社会温暖与支持的一个非常好的契机，而且案主之前也说过自己爱吃饺子，下次服务想借着送饺子的机会，在心理上给予增能，使其内心强大起来，自己的孤独无助感也会减轻。
第五次服务
目标：主要了解一下案主妻子病情，以便于后续服务更有针对性的开展。目前案主本人的生活照料问题改善的比较好，儿子有亲属照料，案主妻子的病情恢复也许会对案主产生新的困难，必须时刻关注。
介入过程：主要通过电访的方式了解了案主的近况和妻子病情，通过询问了解到案主妻子刚出院回家，卧床不能自理，无意识，需要打流食，社工告知案主近期会再到案主家中了解下目前具体状况。
介入小结：通过电访跟案主沟通，发现案主情绪有些波动，因为妻子出院给他的生活带来的新的难题，社工必须及时调整案主状态，帮助其改善眼前困境、巩固前期服务效果。
下次介入计划与建议：这次电访发现了案主新的困难，主要是妻子出院以后案主负担会更重，所以下次服务的时候还需要细致了解和观察案主和妻子的生活状态。
第六次服务
目标：冬至节气是让案主感受到社会支持和温暖的一个非常重要的契机，通过给案主送去“暖心饺子”，增强案主心理支持，使案主觉得遇到任何困难都会有人关心帮助，逐步摆脱“无力感”，使内心强大起来。
介入过程：冬至这天正好社工站组织社区居民和志愿者共同开展“冬至”主题活动，现场包出来的饺子煮好后，社工装盒送到了案主家中，案主非常高兴，感谢社工记得他爱吃饺子。借着送饺子的机会，社工又进行了心理疏导，案主也表示有这么多陌生人关心他，他心里觉得踏实多了。案主妻子出院回家休养，社工也了解了一下案主妻子的身体恢复情况和案主实际照料的困难。
介入小结：案主妻子现在的状况需要有人精心照顾，但是案主本身左侧肢体偏瘫行动困难，个人自理已经非常困难，还需要照顾妻子更有些力不从心，因此政府购买居家养老服务对这个家庭来说帮助非常大，社工也进行了实时跟进，目前办理速度很快，已经到了评估阶段。
下次介入计划与建议：案主照顾卧床的妻子除了遵医嘱外，还需要补充学习照顾技能，社工决定下次服务时除了链接爱心物资援助案主以外，对于照顾卧床病人基本的常识也进行教授，让案主学习到一些实用的照顾技能。
第七次服务
目标：案主缺乏照顾卧床妻子的技能，这次服务主要是教授案主一些照顾妻子的技巧和注意事项。另外天气寒冷，争取给案主链接到保暖内衣等物资，确保案主温暖过冬。
介入过程：社工带着链接到的爱心物资，有毛衣、保暖内衣、手套、帽子等，送到了案主家，案主表示自己正需要这些衣物，对社工表示感谢。在交谈中社工了解到目前案主妻子恢复的还比较好，社工也教授了案主一些照顾卧床病人的技巧，案主表示很受用。在本次服务之后，社工还来到社区继续沟通居家养老服务的办理进度，社区表示已经办理完毕，准备安排服务了，社工把这个消息也通知了案主。
介入小结：这次服务过程教给了案主卧床病人的照顾技巧，是案主非常急需的知识，随着与案主的接触，案主身上可能会出现更多新的需求点，社工要格外留意，灵活调整服务内容。
下次介入计划与建议：目前案主生活困境已经得到了明显的改善，心理状态相比服务前已经发生了非常大的转变，特别是居家养老服务的申请成功，解决了案主生活日常买菜、做饭、收拾房屋、照料妻子的多方面需求，而且是持续性的服务，下次服务需要整体评估案主接受服务后的生活状况，如果都已经达到预定服务目标准备结案。
第八次服务
目标：评估截止到目前的服务效果，如果既定服务目标已经达到，准备结案并制定持续性关注措施。
介入过程：询问案主得知政府购买的居家养老服务家政专员已经开始服务了，案主表示这项服务给自己和妻子的生活确实带来的很多便利，社工来到案主家看到家政服务员把屋内卫生收拾的很好，厨具餐具也都帮案主洗刷干净，案主非常满意。社工也了解了案主的精神状态和心理状态，目前已经能够接受家庭现实，表示说现在觉得有很多人关心自己的家庭不像以前那么悲观失望了。邻里关系通过社工和案主的共同努力得到了极大的改善，邻居还叮嘱案主有急事、难事找他们都会帮忙。案主表示现在懂得了之前广告药品厂家打来的电话都是欺骗消费者，以后不会再上当了。自己会悉心照顾妻子，有不懂的地方还会及时跟社工联系。通过评估服务目标的达成程度也征求了案主意见，双方一致同意结案。服务对象完成评估表内容填写。
介入小结：虽然各种既定服务目标已经达成，但案主家庭情况毕竟非常复杂，也有很多变数，社工在后续服务效果维护和持续性关怀方面还需要跟进。
下次介入计划与建议:个案结案，需要制定服务效果持续维护的方案、回访跟进。
十、目标达成情况
1、案主已经从悲观失望、无人支持的失落情绪中走了出来，能够积极看待目前的生活处境，也能够及时调整自己的消极情绪。
2、案主已经改变了之前对于健康的错误认知，通过服务已经掌握了基本的健康维护知识，也不再购买虚假广告药品。
3、对于邻居之前的怨言自己也能够理解，能够做到与周围邻居和谐相处，也得到了邻居的回馈，有急事邻居也会帮忙。
4、再家政服务人员的指导下也掌握了一些生活技巧，提升了生活技能。
经过目标设定与服务介入，服务对象有所改变，包括以下几个方面：
1、链接爱心物资满足案主急迫的生活物资需求，案主生活得到改善；
2、与案主一起改善邻里关系，构建社会支持系统，案主已经能够跟邻居和谐相处；
3、向案主传播科学的健康知识，案主对于自身健康开始关注，也摒弃了之前的错误观念，不再上当受骗；
4、积极的心理引导使案主不良情绪得到调整，能够积极面对生活；
5、重要节气的慰问使案主心理得到支持，摆脱了孤独、无人帮助的消极心理状态。
十一、总结与反思
1、通过8次的服务，案主从生活状态、心理状态方面都改善的很好，他现在能
吃上新鲜的饭菜；能够关注自己的健康；会科学的护理妻子；每天的生活的很积极，出门买菜的时候也会跟碰到的邻居聊两句，脸上的笑容明显增多。
2、社工对于案主的服务内容也经过了一些灵活调整，比如在前期案主生活状态
和心理状态都改变的很好的情况下，妻子出院又给案主带来了新的困难，社工能够及时根据现实状况反思总结，灵活调整服务内容，使案主新的服务需求得到满足。通过8次服务，案主能够达到“自助”的目标，情绪能够自我调节，生活能够有条不紊的进行，服务效果达到。
3、已经制定了持续性关怀措施，以巩固服务成效。
该服务案例比预计个案服务次数要多，也是充分考虑到案主需求实时变化的客观因素，社工在服务过程中始终要坚持“变”这个关键字，服务内容、服务方式都要灵活调整。“灵活”也是社会工作者必备的基本功之一。