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文章来源：甘草学园

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作者： 邸若虹，晏飞

在现行的《中医基础理论》教材中，对于“肺生血”的论述甚少。但在典籍中有关肺参与生血是论述并不罕见。“肺生血”不仅有生理学基础，其病理学意义也可为临床实践提供参考。

“肺生血”的生理学基础

提到血的生成，《中医基础理论》教材中强调脾胃的运化功能，以及营气、津液化生血的过程，却忽视了肺脏在生血中所起到的作用。

我们认为，肺在血的生成中同脾胃一样起着重要的作用。表现在以下两个方面:

其一，肺协同脾胃等脏腑，直接参与生血过程;其二，肺与营气、津液的生成密切相关，而后者又可变化为血，即肺间接生血。

早在《内经》中，就有对“肺生血”的认识。如《灵枢·营卫生会篇》中曰:“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受之者，泌糟粕蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫。“

从这两段原文中可以看出，水谷经脾胃的运化分为精微与糟粕两大部分，在脾升清的作用下，水谷精微被上输于肺，在肺中与吸入的清气相合，最终完成血以及营气等的化生过程。

在中对这一过程有更为详细的描述:“水谷入胃，脾气消磨，渣滓下传，精微上奉，化为雾气，归之于肺，肺司气而主皮毛，将此雾气由藏而经，由经而络，由络而播宜皮腠，熏蒸充身泽毛，是谓六经之气。雾气降洒，化而为水，津液、精血于是生焉。”

肺是它们赖以生成的一个重要的共同环节。肺好比是一个“来料加工厂”，将中焦脾胃传输的水谷精微物质进一步“深加工”，形成血、营气、津液等。

此外，肺的肃降作用在生血中也有一定作用。“肺阴下降入心而生血，血脉润则阳中之阴先降”(《本草述钩元·山果部》。“盖肺阴下降入心胃，即气之所以化血者”(《本草述钩元·山草部》。

津液变化为血也有赖于肺气的推动。“肺中之清气，因脾胃谷气所注，还下其浊于胃，以致津液变化为血，营卫通而糟粕以次传下者，此天气下为雨也。”

在清代医书中，已经有了类似现代解剖学中肺循环的一些认识，更进一步阐明了肺参与生血的具体过程。如在《医经精义·上卷》中载有:“心为君主，肺在心外，以辅助之。…究其迹象，则因心血回入于肺，得肺气吹出血中浊气，则复变红而返入心。”

总之，肺直接和间接地参与血的生成，其作用与脾胃、心同样重要。《本草述钩元·芳草部》中将肺、心、脾三者化生血的过程精辟地概括为:“肺合于心而气化，为血脉之所由始;肺合于脾而血化，为经脉之所由通。”

“肺生血”的病理学意义

临床中，对血虚证的治疗多从补心养血、益脾生血、滋肝养血、填补肾精着手。然肺脏发生病变也可影响血的生成，造成血虚证。如肺气不足，则无力输布水谷精微化生血;肺津亏耗则不能生血，故认为补肺也能生血，血虚应不忘治肺。

由于阴津匮乏而引发的血虚证可采用滋补肺阴的治法。正如《理虚元鉴》中所言:“阴虚为本者，其治之有统，统于肺也。”血既属阴，肺亦可生血，血虚治肺则治病求本矣。清代医家唐容川在治疗血虚证时首推滋补肺阴，方用《十药神书》中的辛字润肺膏(羊肺、杏仁、柿霜、真酥、真粉、白)以润肺补阴、调生血之源。

唐容川认为该方“取肺与肺气同，而用者药以滋补之，义最浅而易见，然方极有力可用。”(《血证论·卷七》还提出“平时代茶用生脉散，黄芪糯米汤加阿胶麦冬尤能补肺脏。凡此皆滋补肺阴，为失血必有之证治也。”(《血证论·吐血》）

若因肺阳气不足、推动无力而引发的血虚证可用陈修园的温补肺阳法，方用保元汤(黄芪、人参、炙甘草、肉桂等)，以布护肺阳。阳气旺盛，则血虚之证自愈。有医家自拟补肺生血汤(人参、黄芪、麦冬、阿胶、黄精、天冬、五味子、白芍、花粉)，从养肺入手，治疗全身性的血虚证。

方中人参入肺、脾、肾经，大补肺气，生津益血。黄芪入肺、脾经，补金益土，助肺生血。麦冬入肺、胃、心经，养阴润肺，益肺生津。阿胶入肺、肝、肾经，“大要只是补血与液，故能清肺益阴而治诸证。”

“安肺润肺，其性和平，为肺经要药。”(《本草纲目》五味子入肺、肾经;“在上入肺，在下入肾，入肺有生津济源之益，入肾有固精养髓之功。”(《本草汇编》)诸药合用，使肺津充足，肺气旺盛，共奏补肺生血之功。

肺脏病变可影响血的化生造成全身性的血虚证，那么肺脏自身有无血虚证呢?“食气入胃，浊气归心，淫精于肺，脉气归经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏，气归于权衡。”

《素问·经脉别论》中指出肺是全身血液循环中的一个重要器官，说明肺脏多血。那么，当机体由于各种原因出现血虚证时，势必会影响肺脏的功能。血虚一证，我们常对心血虚证论述较多。对于肺脏病变临床往往更加重视肺气虚证与肺阴虚证，而忽略了肺血虚证。其中可能有表述习惯的原因，也可能由于肺血虚证自身的一些特征所造成的。

根据肺脏生理特性，对肺血虚证的病机特点可初步归纳为以下两点

(1)肺虚常伴有肺的阴津亏耗：

血本属，血虚多与阴津亏乏并见。肺为娇脏，喜润恶燥，肺血与肺阴津常相互影响，相兼发病。肺血虚往往导致肺中阴津亏乏，不能润下，于是诸症丛生。正如《血证论》中所言:“失血家，十有九咳。所以然者，肺为华盖，肺中常有津液，则肺叶腴润，复垂向下，将气敛抑，使其气下行。

气下则津液随之而降，是以水液四布，水道通调，肾气不浮，自无咳嗽之病矣。血者火化之阴汁，津者气化之水液，二者本相济相养。水不济火则血伤，血不养气则水竭。水竭则津不润，肺血伤则火来克金。金被火克，不能行其制节，于是在下之气始得逆上。”

唐容川不仅认为肺中阴津是维持肺脏生理功能的重要物质，而且指出了血与津之间相互依存的关系，进而提出肺血虚证的病机特点之一，即多伴有肺之阴津亏耗。

(2)肺血虚易引发肺气不降：

血为阴，气为阳，血能载气，阴能敛阳。肺血亏虚可直接影响到肺气。如《太平圣惠方》曰:“夫产后虚喘者，由脏腑不和气血虚伤，……血冲于肺，气与血并故令虚喘也。”《证治准绳》亦云:“因产所下过多，荣血暴竭，卫气无主，独聚肺中，故令喘也。”说明前贤早就认识到肺血亏虚，气无所主，独聚肺中,升降不利而发咳喘这一病理过程。

由此可见，肺血虚证多以阴津亏耗、肺气不降为具体病理表现，使我们往往忽略了隐藏其中的真正病机，导致对肺血虚证认识上的欠缺。

肺血虚证大体可分为一下两个分型。

(1)肺血虚咳嗽证：

症见干咳少痰，午后咳重，口咽干燥，面白无华或萎黄，毛发憔悴，皮肤干枯粗糙，头晕眼花，妇女月经量少色淡，甚至闭经等。舌淡苔少，脉细无力。治以养血润肺止咳。方如四物汤加味。

另外，《症因脉治·咳嗽》曰:“血虚咳嗽之治，血虚补血，海藏四物汤、归芍地黄汤、天地煎。”如潮热盗汗，五心烦热，可加沙参麦冬汤。痰中带血者可加茅根、茜草等凉血止血。

(2)肺血虚喘证：

咳喘日久，咳血、失血病后，症见呼吸急促，气不得续，汗出肢冷，口咽干燥，面色无华，皮肤干燥，毛发色憔，头晕眼花，舌淡苔白，脉细濡等。

治以养血润肺，益气平喘。方如四物汤加沙参、黄精、五味子、苏子等。《太平圣惠方》指出:“治产后血气上攻于肺，虚喘，桂心散。”《证治准绳》云:“喘咳，若出血多，....急用二味参苏饮。”

另外，全身性的血虚可引发肺血虚证，使其治节功能失调，出现咳嗽等症状。值得注意的是，在肺血虚证的病变中，肺血虚往往导致阴津亏乏，不能润下，于是诸证从生。血本属阴，血虚多与阴虚兼见。肺为娇脏，喜润恶燥，肺血一虚常继发肺阴虚与肺津亏。

正是由于肺血虚证的这个特点，临床中往往将其视为肺阴虚证的一种过渡证型，或阴虚证中的一部分。由于血虚可以造成血载气不足，而兼见气虚，故肺血虚证有时也与肺气虚证并存。

由此可见，临床中单纯的肺血虚证并不多见，其临床表现可见面白无华或萎黄，唇色爪甲淡白，头晕眼花、咳嗽，或见咳血、气喘或胸痛，妇女月经量少色淡，甚至闭经，舌淡，脉细无力等。

论及肺血虚证和肺病继发血虚证的目的在于强调肺与血的关系，以补充现行教材中有关内容。提示在临证时应不忘肺病可导致血虚，而血虚亦可引发肺脏病变。治疗时补肺可生血，补血亦可润肺。

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