1 腹腔感染的早期诊断
IAI容易引发以急性肺功能损伤和急性肾损伤为主要表现的多器官功能障碍，且容易出现脓毒症。脓毒症3.0提出符合两个快速器官衰竭评估（quick SOFA，qSOFA）条件时（神志改变、收缩压≤100mmHg、呼吸频率≥22次/min），即应怀疑脓毒症[1]。以qSOFA或者SOFA评分为依据的脓毒症3.0，往往提示IAI已经导致了脏器功能损伤，而临床上则更希望在发生脏器功能损伤前的早期能够及时准确控制IAI。
多项研究结果显示血清降钙素原水平可以鉴别细菌与非细菌感染，并作为诊断IAI的生物学标志物，较其他临床传统指标[如白细胞、C反应蛋白（CRP）等]显示出了较高的特异性与敏感性。动态观察血清降钙素原水平变化可以提高IAI的诊断率并有助于判断患者预后[2]。
一旦患者腹部体征与临床症状提示出现IAI，并且通过血清生物学标志物等检验结果提示发生IAI，则应该积极寻找感染源。
CT检查是诊断IAI并明确感染源的最佳影像学检查手段，敏感度可达92.0%～97.6%，特异度可达98.7%。肠道损伤是IAI的最常见来源，肠道损伤的CT表现包括肠腔外积气、系膜增厚呈条索状、肠壁增厚和肠道不连续等；为明确肠道及其系膜血供情况，可经静脉注射造影剂进行增强扫描，可提高准确率。而为明确肠道有无穿孔或者肠瘘形成可口服稀释后的泛影葡胺类造影剂后进行CT扫描，即小肠造影CT（CT enterography，CTE），CTE可以提高肠道损伤的诊断准确率，鉴别肠道损伤与肠道外的腹腔脓肿，如果造影剂经肠道进入游离腹腔或者进入腹腔脓肿，则明确提示肠道穿孔、肠瘘形成[3]。在进行CTE检查前需要排除明确的完全性肠梗阻，以避免稀释后造影剂加重肠梗阻甚至诱发肠穿孔的发生，并且也应该对漏出消化道的造影剂进行引流。
对于因消化道瘘导致的IAI，则应该通过瘘道造影和消化道造影对消化道瘘进行充分评估，尤其是要明确消化道瘘口周围脓腔情况。既往有通过口服或者经鼻胃管注入美兰来判断消化道瘘的检查手段，但是因为缺乏特异性，没办法确定瘘口的位置以及瘘口周围的脓腔情况，所以诊断价值有限。比较确切的检查手段是瘘道造影和消化道造影，瘘道造影是经引流管或者瘘道进行的影像学评估手段，相对消化道而言，是由外向内的评估；而消化道造影则是口服或者经鼻胃管注入泛影葡胺类造影剂，相对消化道而言，是由内向外的评估；结合瘘道造影和消化道造影，明确感染源也就是消化道瘘口位置以及周围脓腔情况，对治疗方案的制定可以提供决策依据。
2 IAI的风险评估
2017年北美外科感染学会更新了IAI诊治指南，将IAI分为社区获得性腹腔感染（CA-IAI）与包括术后感染在内的医院获得性腹腔感染（HA-IAI），并根据患者的治疗失败或死亡风险程度分为较低或较高风险。提出利用表型因素和生理学因素来评估IAI患者治疗失败和死亡的风险，包括：脓毒症或脓毒性休克的体征、低龄或高龄、合并基础疾病、IAI的范围和初始感染源控制的程度、存在耐药性或机会性病原体以及感染持续的时间。存在至少两项预示不良结局的生理/表型风险因素患者、弥漫性腹膜炎患者、感染源控制延迟或者不充分患者，应将其视作高危患者，高危患者的死亡率高达10%~40%[4]。
IAI的风险评估具有良好的临床指导意义，可以用来指导感染源控制措施与经验性抗感染治疗方案的制定。
3腹腔感染源的递增式治疗策略
病情评估对感染源控制（source control）和抗菌药物的合理选择至关重要，感染源控制措施和抗菌药物治疗两者缺一不可，但是特别强调的是感染源控制措施是IAI治疗的根本，而抗菌药物则是辅助作用。有效控制感染源后可以减少抗菌药物使用时间，如果感染没有得到有效控制，则必须继续寻找感染源，而不是更换抗菌药物。
感染源的控制措施包括四类：引流脓液、清除坏死组织、控制污染以及恢复胃肠道解剖和功能（必要时进行肠造口、消化道转流）。按照感染源控制措施对全身的影响，主要可分为微创的经皮穿刺引流、开腹手术以及腹腔开放三类，需要根据感染源的类型、全身状况以及风险程度来制定最合适的感染源控制方案。
损伤控制性外科（damage control surgery，DCS）是针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于致死性三联征（低体温、凝血障碍、酸中毒）相互促进而引起不可逆的生理损伤。DCS概念起源于严重创伤的救治，随着人们对 DCS概念理解的深入，这一概念从早期集中于腹部严重创伤逐渐扩展至部分非创伤危重患者的救治中[5]。
笔者于2009年即提出严重IAI的DCS治疗原则[6]，2012年Waibel等[7]也提出“Damage control for intra-abdominal sepsis”，对腹部创伤并发的严重腹腔感染同样也适用DCS原则。在临床上不仅要关注腹腔感染本身，更要关注创伤的打击以及腹腔感染引起的全身情况，如机体内环境的紊乱、免疫功能失衡、脓毒症、脓毒症休克以及脏器功能损伤等，对腹腔感染的病情进行风险评估，对于高危患者应遵照损伤控制原则。
严重IAI的DCS其本质是控制感染源控制措施的损害，降低手术对高危患者的创伤，以最低限度的创伤换取最大程度的成功和患者康复。正如多版“拯救脓毒症运动”指南推荐的针对脓毒症的病因治疗采用对生理损伤最小的干预措施，例如对脓肿首选经皮引流而不是外科手术引流[8-9]，同样也是符合损伤控制原则。
需要强调的是感染源控制措施不仅仅是腹腔脓肿的引流，还要评估有无坏死组织、消化液污染以及肠道损伤情况，并采取相应的治疗措施，为此需要建立递增式处理策略。
首选微创改善引流或者建立引流途径，将更换为腹腔双套管冲洗引流，对于单纯更换双套管引流不到位或者无法彻底引流、腹腔内脓肿形成的可以使用CT或超声导引的经皮经Trocar穿刺置黎氏双套管引流技术；对于单纯改善引流无法达到控制感染源的目的时应考虑开腹引流，在此过程需要遵守DCS原则，控制外科手术的损伤，并且要预防与控制IAI并发的腹腔大出血；对于合并有腹腔高压的IAI患者应该积极地行腹腔开放疗法[10]。
腹腔开放疗法是IAI治疗的重要进展之一，这一技术始于20世纪80年代，近年来腹腔开放疗法已日渐成熟，成为严重腹部创伤患者DCS的重要手术治疗手段，而且也特别适合于合并腹腔间室综合征、广泛腹壁坏死及进行性多脏器功能障碍的严重腹腔感染病例[11-13]。
腹部创伤并发脓毒症或脓毒症休克的严重IAI患者大多会出现腹腔高压，其可导致腹腔灌注压下降，引起肝、肾及肠道的动脉灌注不足和静脉回流障碍，腹腔高压是造成多器官功能障碍的主要原因。腹腔高压患者一旦出现新的器官功能障碍，则将发展为腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）。腹腔开放疗法是目前治疗严重IAI伴ACS的最重要也是最为有效的措施。腹腔开放后可有效降低腹内压，改善腹腔器官血供，减轻静脉回流压力，从而阻断ACS的发展。同时，腹腔开放也利于引流和清除感染坏死组织、及时止血、及时发现并处理肠外瘘等并发症。
腹腔开放疗法也有其不足，如果不能实现早期或者延期全层关腹，后期可能会出现不同程度的腹壁缺损。腹腔开放肠管长期暴露后，部分患者可能出现肠空气瘘。
与传统类型的肠外瘘一样，肠空气瘘会带来肠液丢失引起水电解质紊乱、酸碱失衡、肠功能障碍、肠内营养实施障碍等并发症。肠空气瘘的特点是一旦发生，肠液漏出会污染开放创面引起创面感染，严重者甚至会引起全身的脓毒症，同时也导致临时关腹难度增加，筋膜关腹率明显下降，而且患者死亡率明显升高。有资料显示发生肠空气瘘将增加约3倍ICU住院时间、4倍住院时间，并且增加4.5倍的治疗费用[14]。笔者已经建立了肠空气瘘的阶段性治疗策略，并且针对肠空气瘘瘘口的处理创新了肠腔隔绝技术，可以极大地减少肠空气瘘的医疗护理工作量，并降低患者的死亡率[15-16]，从而为合并肠空气瘘的腹腔开放患者提供了良好的治疗手段。
就腹腔感染源的控制措施而言，需要根据感染源的类型、全身状况以及风险程度来制定最合适的感染源控制方案，首选微创的主动引流，如果主动引流没有能够控制感染源则应选择开腹手术，而合并有腹腔高压的IAI患者应采取腹腔开放疗法。
4 感染源控制失败后的处理
临床上经常见到初始感染源控制措施实施后全身情况未能改善，表现出持续存在或者加重的全身炎症反应综合征（SIRS）或者多器官功能障碍（MOD），此种情况提示感染源控制失败。因此在感染源控制措施实施后仍应定期进行病情评估，如感染源控制后的24h～48h有进展性的器官功能障碍，或者感染源控制后48h以上器官功能障碍没有临床改善，以及感染源控制后5天～7天有持续的感染表现，预示着感染源控制失败，应该继续寻找感染源，并采取感染源控制治疗应对措施，而不是常规更改抗菌药物治疗[4]。
对于临床病情恶化或者没有改善的患者应果断进行相关检查，尤其是腹部CT或者CTE检查，寻找可能存在而未得到控制的感染源，并按照递增式处理策略选择合适的感染源控制措施。由于患者已经受到了创伤以及创伤后腹腔感染的双重打击，再次进行感染源控制时，仍应遵循DCS原则。
5 小结
腹腔感染的早期诊断、风险评估以及合适的治疗措施是决定腹腔感染患者预后的关键因素。感染源的控制是腹腔感染治疗的根本，建立递增式感染源处理策略非常关键，腹腔开放疗法在腹腔感染救治中发挥出越来越大的作用。对于临床病情恶化或者没有改善的患者应果断进行相关检查，寻找存在而未得到控制的感染源，并同样应采取递增式感染源处理策略。
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