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结直肠癌肝转移最新进展
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北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息
【综述】
老年转移性结直肠癌患者的治疗
本期主讲人 刘铭副主任医师
引言
很多肿瘤的发生都与年龄有关，年龄越大，各种肿瘤的发病率及死亡率都会升高。以美国结直肠癌为例，诊断的中位年龄为67岁，死亡的中位年龄为75岁。英国的研究表明，44%的结直肠癌新患者发生在75岁以上。我科近期的一项分析表明，老年患者接受肝切除手术是安全的，而且也有生存获益。
本文即针对老年CRLM患者的治疗情况进行综述，为老年mCRC患者的治疗提供指导。
手术
并发症
研究表明，老年患者的手术并发症发生率较高，对比70岁以下患者，70岁以上通常高出3%，75岁以上高出10%，80岁以上患者接受手术治疗的并发症可达到40%。III级以上并发症的发生率在各个年龄段是类似的，但发生III级以上并发症时老年患者的死亡风险更大。
死亡率
LiverMetSurvey报道了超过1000例老年患者的数据，发现老年患者进行小范围肝切除的比例更高，这个前提下，老年患者肝切除的死亡率仍然明显高于年轻患者（3.8%vs1.6%）。进一步亚组分析发现，80岁患者的手术死亡率高达8%。来自加拿大、美国、英国的数据都得到了相似结论。
生存率
meta分析显示，70岁以上患者的5年生存率比70岁以下患者要低（32%vs40%，P<0.001）。但年龄越大，非肿瘤性死亡的可能性也会增加，有研究表明，80岁以上患者比65-69岁年龄组的患者每年的死亡风险高出36%。因此，手术对这部分患者能否获益，需要综合考虑年龄以及该患者肿瘤的生物学行为。
对切缘的研究发现，R1切除对老年患者的影响比较大。70岁以上患者，R0切除与R1切除的3年OS差异达到70%vs20%。虽然这项研究的样本量较小，但也给我们一定的启示。从原因上来说，可能是因为老年患者对化疗的耐受性较低，R1切除后无法接受足够的化疗。
其他
对老年患者来说，如果有可能的话，应该尽量选用腹腔镜肝切除、切除联合消融等方式，甚至R2切除的应用也会逐渐增加。微创手术、ERAS理念都能使老年患者的肝切除受益匪浅。而一旦出现术后并发症，对患者的生活质量会有明显影响，而且很多研究表明，发生术后并发症与预后是明显相关的。另外，老年患者可以接受复发后的再次肝切除，再次切除后的3年生存率在25%左右，进行充分的心肺功能评估后，再次肝切除的安全性是有保障的。
全身治疗
化疗联合靶向治疗广泛应用于CRLM患者的治疗。CRLM患者通常根据初始状态分为可切除、潜在可切除、不可切除。而对潜在可切除、不可切除的患者，化疗及靶向治疗往往是初始治疗。小样本研究认为，这些方案均可应用老年患者，但由于各种药物的临床试验中，老年患者往往被排除在外，因此这些药物的安全性究竟如何，证据并不充分。
英国的FOCUS2是专门设计针对老年患者的临床研究。459例老年患者，医生判断无法接受全量化疗，随机分为4组，5-FU/LV±奥沙利铂，卡培他滨±奥沙利铂。结果表明，加入奥沙利铂能延长一定的PFS与OS，但同时生活质量也会有明显下降；卡培他滨并没有提高生活质量，引起的恶心、腹泻、手足综合征也明显增加。结论认为，适当减量后，老年患者可以接受联合奥沙利铂的治疗。另一项类似的添加伊立替康的研究（FFCD 2001-02）并没有显示出PFS与OS的获益，反而不良反应有明显增加。
靶向治疗方面，AVEX研究了氟尿嘧啶联合贝伐治疗的效果，发现PFS明显得到延长（9.1mvs5.1m，P<0.0001），该研究中患者多数ECOG评分为0-1，但并没有使用奥沙利铂及伊立替康，稍有遗憾。联合贝伐单抗需要注意的高血压的发生。另一项联合西妥昔单抗的研究发现，联合化疗比单纯靶向治疗能明显延长PFS及提高ORR。还有一项II期研究表明，对于RAS及BRAF野生的老年患者，5-FU联合西妥昔治疗对比FOLFOX联合西妥昔单抗，能够获得相近的PFS，但毒性反应明显降低。
研究启示
综合以上研究，目前认为，65-70岁患者应该可以按照年轻患者来进行治疗。70-74岁患者能从肝切除中获益，尤其是小范围肝切除。75-80岁患者也能从小范围肝切除中获益，尤其R0切除。80岁以上患者需要评估生存预期，再选择肝切除。老年患者同样应该纳入临床试验，治疗应该经过MDT评估，而不能仅仅因为年龄问题作为不接受某种治疗的决定因素。
References:
Eur J Surg Oncol. 2020 Nov 12; PMID: 33213959.
World J Surg Oncol. 2020 Oct 24;18(1):275. PMID: 33099304
END
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