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首发：文文大保贝儿
一个能联系上公号主的保险自媒体
大家好，我是文文大保贝儿，一个对每一位客户理赔负责的保险博主。
来分享一个学平险的理赔。
01
腺样体肥大，保险也保障
今年6月份，小朋友因为睡觉打呼噜，被妈妈带着去医院看病。
确诊为：睡眠呼吸暂停低通气综合征、腺样体肥大。
孩子妈妈在咨询过文文大保贝儿后，文文大保贝儿建议她等孩子完成全部治疗后，再准备相关的资料理赔。
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腺样体肥大常发病于10岁以下儿童。
主要症状是张嘴睡觉、打鼾，严重的会造成孩子嘴凸，腺样体面容。
手术治疗可以彻底治愈。手术费用在5000-12000元不等，各地医保规定不同，一般报销20%-30%左右。
在住院6天后，孩子顺利出院，孩子妈妈开始准备理赔资料。
但因为缺少完整的住院记录，等待打印材料耽搁了些时日。
后续孩子妈妈补充完材料，保险公司很快就进入了理赔流程。
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理赔材料包括：
病历（入院记录，及出院记录完整病历），发票原件，诊断证明，检查报告单，住院费用清单，医保结算单等。
有些材料可能出院的时候不能第一时间拿到，需要出院后1-2周才可以。
这种情况也不用着急，等到时间了再去医院打印病例材料就可以。
出院小结：
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02
保险公司给我少赔钱了？
在保险公司完成理赔后，孩子妈妈对保险理赔金额产生了质疑：
“为什么医疗费只赔了60%？我朋友说用的全是社保范围内用药啊。”
孩子妈妈之所以会产生这个疑问，有两个原因： ①社保报销的部分，她依然算成了自己支出的金额，而实际上，社保局已经给她报销过了
②孩子在手术过程中是使用了社保外用药和材料的，她没有看费用清单，全部都是“听我朋友说”
但其实，孩子的看病材料，用过什么药，以及社保报销后，她自己的银行卡进账，她都没看。
真不是保险骗人，也不是保险公司故意少给你钱，但是理赔咱们得看材料，不能光听别人说。
我们来看下孩子此次住院的费用支出情况：
（1）总花费
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此次住院的总花费是8258.47元，社保报销了3429.88元，个人自费是4828.59元。
也就是说，这次孩子住院，孩子妈妈实际支付的费用是4828.59元，而不是8258.47元，社保报销的3429.88元已经打回她的银行卡了。
社保已经报销过的部分，商业保险是不会再报销的。
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咱们不能只看自己支付了多少钱，也要看社保报销后回来了多少钱。
（2）理赔明细
本次看病的总花费8258.47元，社保报销3429.88元，那么：
总花费8258.47元-社保报销3429.88元=4828.59元，这个是孩子此次看病实际的花销。
社保报销的3429.88元已经打到孩子妈妈银行卡了，社保报销过的部分，商业保险是不会重复理赔的。
从结算清单上我们可以看到，个人自费部分是1642元，这部分保险公司是不赔的，因为这个产品的报销范围，就是只报销社保内的部分。
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但因为孩子妈妈的朋友说，这次看病都是社保内的药，她也不看清单，就觉得保险公司少赔钱了，这个保险公司确实是冤枉的。
住院花了什么钱，这些钱是什么性质的，属于社保内还是社保外，这些医保结算单上都会清清楚楚的写出来。
保险公司理赔，也是以医保结算单列明的项目为准的。
保险公司理赔都是有依据的，肯定不会恶意不赔、少赔；
但是，不该赔的，保险公司也不会多赔。
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那么，这样一来，能报销的部分，就是个人实际支付的住院费用4828.59元-个人自费部分1642元=3186.59元。
那么，根据保险的报销规则，这部分的费用首先要扣除100元的免赔额，然后报销90%。
因此，能报销的金额，就是（3186.59-100）x90%=2777.93元。
由于这款产品带住院津贴，住院一天的津贴金额是50元，孩子一共住了6天，合计是300元的住院津贴。
因此，最终的理赔金额，就是2777.93+300=3077.93元。
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保险公司的理赔金额，确实没有任何问题。
03
学平险到底是保什么的？
（1）学平险的保障范围
学平险其实就是“小额医疗险”和“意外险”的组合。
保障范围也是这两项险种的组合：
对应意外险所保障的责任是“意外身故和残疾”与“意外医疗”；
对应小额医疗险所保障的责任是“意外和疾病住院”。
有一些学平险，还会有住院津贴等责任。
（2）如何判断一款学平险好不好？
第一步，看“意外医疗”和“住院医疗‘的报销范围。
学平险我们一般不推荐买，最大的原因就是，很多学平险，保障范围只保社保范围内的，不包括自费药或自费项目。
第二步，看免赔额。
免赔额的意思就是”保险公司不赔的额度“，是需要咱们自费的钱。
免赔额越高，于咱们越不利。
第三步，看报销比例。
报销比例也很好理解，就是在报销范围内，扣除免赔额后，能报销的比例。
举个简单粗暴的例子。
比如隔壁小王因病住院，住院的医疗费用有1000元在报销范围内，如果这个产品的免赔额为100元，报销比例为70%。
那么，他得到的理赔款就是（1000-100）×70%=630元。
由此，报销比例，也是比例越高越好。
能挑90%的，就不选80%的，这在理赔的时候，可是真金白银的差距。
（3）买学平险是不是很省事儿？
为了省事，很多家长都会选择给小孩买一份学平险。
这样，只一份保单，意外医疗、意外身故/伤残、住院费用全都涵盖到了。
但实际情况是，像这种把多重保障打包在一起的保险，往往只是看起来保障内容丰富，但在具体细节方面做得并不好。
学平险说白了，就是什么保障都有点，但保障都略显不足。
写在最后
总的来说，学平险比较适合给孩子作为基础保障，能够在孩子日常生活中给予点保障，规避小病小痛的风险。
但是学平险这类产品报销限制比较多，而且保额也比较低，只能算是一个单薄的打底，但不能因为买了学平险就不配置其它保险。
如果你就想每年花个一两百块钱给孩子做保障，那买学平险是完全没有问题的：
虽然他的单项保障保额都不高，虽然他只能报销社保范围内用药，但是架不住，他也是真的便宜。
当然，你也要接受，万一真是用到了，理赔会有很多限制的情况：
免赔额比较高；社保范围外用药都不能报销；真是大病起不到多大的作用......
如果条件允许，买保险的预算稍微高一点的话，还是建议大家能各个险种单独配置的。
按“重疾险+百万医疗险+小额医疗险+意外险”的配置方案，是最好的。
这样一来，无论是平时的小病小灾，还是重大疾病，都能有充足的保障，医疗费用完全不用担心。
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最后还是提醒大家，出险之后，理赔之前，第一时间联系文文大保贝儿。
我一直都觉得，只有我卖的保险真正发挥了作用，我的工作才是有价值的。
文文大保贝儿会帮助大家全程进行协助理赔，直到你收到理赔款。
如果说生活就像如人饮水冷暖自知，那么保险更像是在知冷暖时，一份安心的守护。
当风险来临时，愿我们都能有从容应对的底气。
只要大家有需求，文文大保贝儿就一直都在。
