王焱
厦门大学附属心血管病医院
医学博士，教授，主任医师，博士生导师，厦门大学附属心血管病医院（厦门市心脏中心）院长...
随着科学技术的进步，近年来心脏病的介入治疗也有了长足的发展。但作为所有心脏病最终结局之一的心力衰竭却始终威胁着人类健康，5年生存率甚至比某些恶性肿瘤还差。近年来慢性心力衰竭的治疗有了长足的发展，但是患者的预后仍不容乐观。导致心力衰竭的原因众多，最常见的病因之一为心肌梗死。据报道，每年全球有 1700 万人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死，即使患者存活后也容易发展为慢性心力衰竭。最新的国家心血管病报告显示，我国的心肌梗死死亡率明显增加。从2005年开始，农村地区急性心梗的死亡率呈现快速上升趋势。据估计,中国急性心肌梗死的发病率约为 45/10万～55/10万；近二三十年来，引起心力衰竭的主要原因已从风湿性瓣膜性心脏病转为冠心病。急性心肌梗死后由于心肌损伤以及随后的瘢痕化，导致心脏扩大以及心力衰竭的发生，尤其是前壁心肌梗死合并室壁瘤的患者更容易发生心力衰竭，在临床上心力衰竭可以表现为反复发作的不同程度的呼吸困难、水肿、乏力等，甚至可以导致猝死。
左室室壁瘤通常在发生急性心梗后，是由于坏死心肌处收缩力下降或丧失 ， 在心腔内压力的作用下向外膨出而形成，是AMI后期常见并发症之一 ，其发生率为10％-30％。左室室壁瘤5年的存活率大约为10％～24％，Bruschke报道5年的死亡率为64％，与此成为对照的是有心肌梗死而无室壁瘤病人的5年存活率为29％。我国目前急性心肌梗死的急诊救治网络尚不健全，胸痛中心网络正处于建设中，有相当多的患者在心肌梗死后形成室壁瘤，而且由于药物治疗不规范，LVEF降低的缺血性心肌病患者ICD的植入率很低，使得此类患者的预后不容乐观。本文拟从近年来心力衰竭的药物和器械治疗的进展，探讨伴左室心尖部室壁瘤的缺血性心力衰竭患者的治疗。
缺血性心力衰竭的药物治疗
心力衰竭的药物治疗始终是心力衰竭治疗的基本组成部分，随着神经内分泌拮抗治疗理念的提出，目前心力衰竭治疗药物包括改善预后药物及改善症状药物。近三十年来，一系列的心力衰竭治疗随机对照试验，对心力衰竭治疗模式产生影响，这些研究无论是阴性还是阳性结果，都对心力衰竭治疗模式的改变起到了推动作用。抑制神经内分泌系统的药物治疗对于心力衰竭患者的症状缓解、预后改善的证据已十分充分，在ACEI和β受体阻滞剂的基础上家用醛固酮受体拮抗剂，已成为慢性射血分数降低的心力衰竭患者的标准治疗方案。2014年纳入了8442例射血分数降低的心力衰竭患者的PARADIGM试验结果的公布:与依那普利相比，LCZ696（LCZ696由血管紧张素Ⅱ受体拈抗剂(ARB)缬沙坦和脑啡肽酶*制剂抑**前体药物AHU377组成）具有降低主要终点事件、心血管死亡率和全因死亡率的显著性作用。2015年7月7日，美国食品与药品管理局(FDA)已批准LCZ696用于治疗NYHA II～IV级的射血分数降低的心力衰竭患者，以降低心血管死亡和心力衰竭住院风险。这使神经激素拮抗剂的应用在未来有望进一步改变药物治疗的格局。另一项改善患者预后的SHIFT研究纳入了6588例NYHA II-IV级、窦性心律≥70bpm、LVEF≤35％的心力衰竭患者，在基础抗心衰药物的基础上家用伊伐布雷定，主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）的相对风险降低18％，左室功能和生活质量均显著改善。
但在临床实践中，并非所有左室心尖部室壁瘤形成的缺血性心力衰竭患者都能够达到最优化的抗心衰药物治疗。笔者统计了我院36例伴有左心室心尖部室壁瘤的慢性心力衰竭患者的冠心病危险因素和治疗情况，其基线情况和药物治疗见表一、二。尽管75.7％的患者接受了再血管化治疗，但是这些患者还是因再血管化治疗的延误而出现左心室大面积心肌梗死，心尖部室壁瘤形成。而这些LVEF明显降低的患者中，接受ICD植入作为一级预防的比例极低；由于这些患者的心功能较差，仅32.4％的患者接受了最优化的抗心衰药物治疗。此外，这些患者左心室室壁瘤内血栓形成的风险也达到了16.2％，接受华法林抗凝的出血风险也明显增高（HAS-BLED评分：2.85±0.69）。因此，在最优化抗心衰药物治疗的基础上，进一步寻找改善左心室室壁瘤的慢性心力衰竭患者的治疗手段，是近年来外科手术和介入治疗领域的热点。
外科左室重建
首例的室壁瘤切除术于1958年由Cooley在体循环下完成，包括最大限度切除纤维瘢痕组织和对左室切口做线形缝合，这一手术方法一直沿用了一个相当长时间。而真正重建左室形态和保存左室功能的手术方法则在20世纪80年代后期Dor提出。这一方法包括室壁瘤切除和利用圆形补片重建左室，使左室腔的大小和形态更符合生理特性，再加上冠脉的再血管化治疗，患者的左室功能和预后能够得到改善。随后的RESTORE研究进一步证实了外科左室重建的效果：30天、术后5年的总体生存率分别为94％、69％。近期，Hwang HY等发布了63例左室前壁室壁瘤心内膜重建和完全再血管化治疗后患者的长期随访结果：手术的死亡率为7.9％（5/63），术后患者LVEF明显增加、左室舒张末和收缩末容积指数降低并且维持至术后5年，术后5年左冠移植血管的通畅率为95.7％（67/70）；术后10年的总生存率和无不良事件率分别为59.2％和61.2％。尽管早期的治疗效果较好，而后在美国59名准备做心脏移植的患者中进行该术式，结果却不尽如人意：一年和3年的无事件生存率分别为49％和26％，因此，2009年AHA/ACC成人心衰诊断与管理指南中给予了Class III（level of evidence C）的推荐。
经皮左室重建
近年来，随着介入技术手段的不断发展，出现了数种左室重建装置：包括Acorn CorCap，Paracor HeartNet，Myocor Myosplint and Coapsys，BioVentrix Revivent及心室分区装置（VPD，Ventricular Partitioning Device，商品名：PARACHUTE）。目前使用较为成熟的两套系统分别是Cardiokinetix公司的PARACHUTE和BioVentrix公司的Revivent。
PARACHUTE系统包括入路系统、输送系统和心室分区系统三部分，通过14F和16F两种型号的的鞘管和扩张器，将65mm-95mm四种不同大小的伞状封堵器送至植入部位，通过头端的球囊打开植入装置，使植入装置的金属支架锚定于附着部位，实现室壁瘤和左室正常心肌的分区。植入装置的表面覆有膨体聚四氟乙烯（ePTFE，expended polytetrafluoroethylene），装置植入后需抗凝三个月待内皮覆盖装置。目前，PARACHUTE正在进行的临床研究包括：PARACHUTE Trial cohorts A and B 、PARACHUTE US trial、PARACHUTE III post-marketing trial以及PARACHUTE IV trial。PARACHUTE三年的临床研究结果也已公布：多中心纳入39名NYHA II-IV级、LVEF 15-40％、左室前壁心尖部室壁瘤形成的缺血性心力衰竭患者，其中34名接受了左室分区装置的植入，器械植入成功率达91.2％（31/34）；23名存活至3年的患者中，85％患者的NYHA症状分级得到改善或维持，左室舒张末、收缩末容积指数分别由植入前的128.4±22.1、94.9±22.3mL/m2下降至115.2±23.1（P=0.0056）、87.3±18.7mL/m2（P=0.4719）。12、24和36月的累积心衰住院或死亡率分别为16.1％、32.3％、38.7％。成功植入该装置的患者六个月内无心源性死亡，在三年的随访中仅两例患者在成功植入装置后出现心源性死亡。目前，在全球已进行493例经皮左室重建术(2016年5月数据)。国内也于2013年十月由北京大学第一医院的霍勇教授成功开展了我国首例经皮左心室重建术，目前国内共完成70例。我院于2015年至今共完成24例患者的PARACHUTE植入。术后随访252±170天，无器械衰败、心源性死亡、血栓栓塞或心力衰竭再住院发生。术后3个月患者的NYHA心功能分级较前明显改善（2.72±0.67vs 1.67±0.59， P<0.01），6 min 步 行 距 离 由 术 前（462±96）m 增加至（484±87）m（ P<0.01）。超声心动图提示术后患者的左心室舒张末容积指数由（137.4±19.1）ml/m2降至（125.6±18.5）ml/m2（P=0.0056），左心室收缩末容积指数由（89.7±22.3）ml/m2降至（78.8±20.7）ml/m2（ P=0.0019），左心室射血分数（LVEF）较术前明显提升（34.8 ±8.1） ％ vs（41.3±6.2）％，（P=0.031）。
Revivent系统采取了类似于外科手术中室壁瘤折叠术的原理，通过开胸或者胸腔镜下穿刺室壁瘤左心室游离壁和房间隔，建立轨道后将收紧分别位于右心室和左室游离壁的锚定装置，隔离心尖部室壁瘤。这一手术方式与传统的外科左室重建相比较，无需体外循环支持，并且能够减小手术手术创伤、缩短手术时间。目前还尚未有Revivent相关的临床研究发布，两个在欧洲进行的临床试验已纳入近百例的患者并接受了治疗。在长达两年的随访中，左心室舒张末/收缩末容积指数较术前均减少约30％，LVEF增加20％，并且NYHA、6min步行试验和明尼苏达心衰量表指数均有所改善。我院目前已有患者通过筛选，将于17年初开展该手术。
综上所述，伴左室心尖部室壁瘤形成的缺血性心力衰竭患者，临床药物治疗效果不佳，心力衰竭不断进展且恶性心律失常、血栓栓塞等风险较高，预后较差，是慢性心力衰竭治疗中的难点。近年来出现的经皮左心室重建器械，为此类患者提供了创伤较小、无需体外循环支持的隔离心室室壁瘤的介入治疗机会，有望能够改善患者的心功能和预后，但长期的手术效果还需要在将来的临床研究中进一步证实。
作者：王建 张艳平 叶榕婷 王焱