【作者简介】郭炜，山东中医药大学中医学博士，山东新中鲁中医医院副主任医师。
【病情回顾】患者，男，75岁，自述常年身体都不太好，从小就落下胃病。自2018年开始，身体越来越差，晚上睡不好，不思饮食，乏力、身体没劲儿，在当地也喝了些中药，但效果不明显。现在每天自己就吃疏肝和胃丸，差不多两年了，也没什么效果。年轻的时候脾气很急躁，从年轻时就总是排气，排气之后说是肚子就会舒服一些。随天气变化状态出现波动。此外，老人还患有前列腺炎、疝气。天气好了老人家的精神状态就好些，要是变天，天气不好的时候他就状态不好了。还自觉口干口苦，经常便秘，自行服用便秘果后大便不成形，不思饮食，观其舌质红，苔黄腻，舌中部有裂纹。
【辨证治疗】中医诊断为胃胀，证属肝胃不和，肝胆湿热，治以疏肝和胃，清泻肝胆湿热，以经方蒿芩清胆汤加减，7剂，1天1剂，1天2次，饭后1小时温服。
【疗效反馈】第一次复诊，患者自述口苦稍微有点改善，身体还是没劲儿，乏力，不思饮食，晚上睡觉还是咽干口苦，经常打嗝、排气，且还伴耳鸣，患者自述他特别能放屁，放屁之后肚子会舒服好多。观其舌质红，苔黄腻，有裂纹，与之前舌象无明显变化。遂调整处方，方中清热祛湿药加量，又酌加霍香、佩兰，以增强清热祛湿的功效，同时加量通腑理气的莱菔子，以求消除腹中郁滞之气。
第二次复诊，老人自述这次喝了七剂药，感觉口苦咽干有明显改善，大便也比以前顺畅多了，这几天也感觉有点儿精神了，胃口也较以前稍好一点了。但眼睛总是模糊，视物不清，伴有耳鸣。观其舌质略红，苔虽黄腻，但舌尖前部的苔变薄，后部仍较厚。患者感觉症状缓解，服药意愿强烈，遂嘱咐患者原方继续服用7剂。
第三次复诊，患者自述口苦口干明显好转了，胃口也好些了，就是精神时好时坏。晚上不吃饭，但肚子摸上去也不软，总是多放屁肚子就舒服些。并且，每次晚上12点左右起夜小便困难，小便不畅，排尿有涩痛感，需要持续3、4分钟才能尿出来，但感觉也是尿不尽。根据患者情况，再原方基础上酌加生地黄、川木通、生甘草、杏仁、枇杷叶等，通淋利尿。嘱咐患者继续服药。
【按语分析】胃胀是临床常见的症状之一，多与进食快，脾虚运化不足，肝气郁结等因素有关。本案例中，患者自年轻时就性情急躁，造成多年的老胃病。患者的情况，服用舒肝和胃丸还是比较合适的，但是患者除了有肝胃不合的情况，还有肝胆湿热的问题，因此舒肝和胃丸虽然吃了很长时间，疗效不理想也是正常的。
患者在服用第一周药物时，除了口干口苦略有改善，其他症状未见明显好转。在临床上能遇到很多这样的情况，之所以会这样，一方面考虑病重药轻，病长药短，量变还未达到质变，另一方面考虑医者辨证可能存在不足，需要及时调整。事实上很多患者在服药一周不见效的情况下，要么选择放弃治疗，要么更换医师再次治疗，能再次复诊的少之又少。但是患者出于对医者的信任，选择继续调方治疗，这是医患间的一件幸事。通过对关键药物进行加量，再选择一些对证的中药增强药效，后续症状好转也就不难理解。
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