3月28日，第十一届肾脏病学新进展西湖论坛在杭州市开幕。本次论坛上，中国科学院侯凡凡院士就“慢性肾脏病与妊娠”讲题进行了介绍。医路肾康特此整理，以飨读者。
侯凡凡院士
讲座伊始，侯凡凡院士表示，慢性肾脏病（CKD）的患病率为9.1%，女性患病率高于男性。育龄期妇女在进入妊娠期后，CKD的患病率约为3%。由于孕妇CKD定义不统一，缺乏基线血清肌酐和蛋白尿，因此CKD对妊娠女性的影响缺乏研究。妊娠早期血肌酐偏高（123 mmol/L）的孕妇，在怀孕6个月时估算肾小球滤过率（eGFR）较孕前降低25%，38.9%的孕妇有病情进展的风险。晚期CKD患者在妊娠期或产后1年内，46%的患者病情会有所进展。CKD女性的胎儿出生率低于非CKD女性。
CKD患者妊娠期管理
1.用药安全
●妊娠期用药安全
（1）致畸或胎儿毒性的免疫*制剂抑**至少应在孕前3个月更换。
（2）血管紧张素转化酶*制剂抑**对羊水过少、肺发育不全、低血压、生长受限有不利影响；孕前停用肾素-血管紧张素系统*制剂抑**可能导致蛋白尿和妊娠风险增加。
（3）钠葡萄糖共转运蛋白2*制剂抑**对妊娠影响的资料有限，备孕期可继续使用，一旦确认怀孕应停止用药。
（4）甲基多巴会增加产后抑郁症风险。
●哺乳期用药安全
CKD患者在哺乳时，部分药物可能会通过乳汁影响新生儿。CKD患者哺乳期用药安全见表1。
表1 CKD患者哺乳期用药安全
2.先兆子痫
先兆子痫是一种多系统的渐进性内皮功能障碍疾病，其被定义为妊娠20周后新出现的高血压伴有蛋白尿和/或其他器官损伤。各期CKD患者发生先兆子痫的风险均显著升高。从妊娠12周开始，服用低剂量（75～150 mg/d）的阿司匹林可降低先兆子痫的风险，除非有绝对禁忌证，应持续服用至分娩。血管生成胎盘生长因子是先兆子痫的预测生物标志物，可能成为CKD女性先兆子痫诊断的辅助手段。
3.系统性红斑狼疮（SLE）
SLE活动期进入妊娠增加妊娠并发症风险。狼疮肾炎增加先兆子痫、早产、出生低体重的风险。持续低补体血症、血清标志物阳性、血尿提示SLE活动。对于疾病活动性不确定的SLE女性患者，应在孕*考前**虑进行肾活检。对于合并SLE和抗磷脂综合征的女性，应在孕期和产后6周内使用低分子量肝素，有血栓形成史的患者应使用治疗剂量。推荐所有有SLE病史的孕妇使用羟氯喹，以避免SLE发作、先兆子痫、早产及胎儿心脏传导阻滞的发生。
硫唑嘌呤、钙调磷酸酶*制剂抑**和强的松龙在孕期可安全使用。环磷酰胺、霉酚酸酯（MMF）和甲氨蝶呤应在怀孕3个月前停止使用。如果在MMF治疗期间怀孕，应尽快停止使用MMF，并改用硫唑嘌呤。建议利妥昔单抗治疗后至少延迟6个月再怀孕。贝利尤单抗在妊娠期的安全性尚不明确，因此不建议使用。
4.IgA肾病
孕前eGFR正常的IgA肾病患者，其病情进展风险相对较低。妊娠20周后，蛋白尿或血清肌酐的快速上升，提示可能发生疾病进展或先兆子痫。IgA肾病患者在妊娠期高血压的风险增加10倍，早产和婴儿低体重的风险增加2～3倍，先兆子痫的风险增加1.5倍。依那普利可在哺乳期使用。动物实验表明内皮素A*制剂抑**具有胎儿毒性，孕期禁止使用。
5.肾病综合征
妊娠20周前出现肾病综合征时，可考虑进行肾活检以获取组织学诊断，从而指导治疗，且不会增加产妇风险。肾小球疾病的一线治疗药物大多会对胎儿产生影响，如环磷酰胺、MMF或利妥昔单抗。激素、钙调磷酸酶*制剂抑**和硫唑嘌呤可在孕期使用。孕期应谨慎使用利尿剂，过度的血流动力学改变可能会影响胎盘灌注。肾病水平蛋白尿会增加血栓风险，应预防性使用低分子量肝素。
6.多囊肾
多囊肾患者应在孕前进行遗传咨询，以了解遗传风险。有研究报告指出，妊娠相关的囊肿进展与高雌激素浓度有关，但主要针对肝囊肿，对肾囊肿的影响尚不明确。托伐普坦是一种抗利尿激素V2受体拮抗剂，已获批用于常染色体显性多囊肾病可减缓与囊肿增大相关的eGFR下降。然而，动物研究显示其对胎儿有伤害，不推荐在妊娠期使用。
7.血液净化
接受透析治疗的CKD女性生育率显著低于非肾脏替代治疗组。一项荟萃分析纳入了14项研究，涉及2364例接受血液透析或腹膜透析的女性。结果显示，早产率为82%，总活产率为71.4%，自然流产率为16.9%，新生儿病死率为15.3%。产妇并发症包括先兆子痫（11.9%）和子痫（0.7%）。透析强度与妊娠结局相关：血透每周20小时的活产率为48%，每周36小时的活产率为85%。妊娠期的透析剂量应根据残余肾功能进行个体化设计，每周需根据干体重调整透析处方。要避免低血压，目标血压应控制在120～140/70～90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。随着子宫增大，腹膜透析可能难以保证透析量，可能需要增加换液次数和留腹时间。