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作者 | 郑全乐
单位 | 廊坊爱德堡医院脑科中心
病例详情
患者，男，57岁，主因“反复头晕15天、加重伴双下肢无力、记忆力减退1周”入院。15天前无明显诱因出现头晕，伴有视物旋转，持续约15分钟后症状缓解。1周前患者头晕症状加重，并出现双下肢麻木无力，记忆力减退，反应迟钝，以近事遗忘为主，伴有饮水呛咳等症状。
就诊于外院查头颅核磁DWI+MRA（图1-2）：中脑右侧及右侧丘脑新鲜脑梗死，椎基底动脉及双侧大脑后动脉未见显影。住院予波立维、拜阿司匹林抗血小板聚集、立普妥降脂治疗后症状无好转，病情逐渐加重。为进一步行血管内治疗来我院。
图1
图2
既往史：有高血压病史10年，口服缬沙坦等降压药物治疗，具体剂量不详，未规律监测血压。有糖尿病病史2年，口服二甲双胍控制血糖，具体血糖值不详。9年前患有脑梗塞病史，已治愈，无后遗症。
入院查体：轮椅推入病房，反应迟钝，记忆力差，饮水呛咳，双下肢肌力约为Ⅳ级，感觉减退，肌张力增高，右侧Babinski征阳性，左侧Babinski征阴性。
入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林100mg 1次/日+波立维 75mg 1次/日）、降脂（立普妥 20mg 1次/日）、控制血糖及降压等治疗。
血栓弹力图：AA 96.9%，ADP 25.6%。
头颈部CTA（图3-6）：双侧椎动脉远端及基底动脉近端混合斑块、管腔中-重度狭窄，双侧大脑后动脉纤细。
图3
图4
图5
图6
术前DSA（图7-8）：右侧椎动脉颅外段纤细，非优势供血，颅内段以远未见显影；左侧椎动脉颅内段PICA动脉以远次全闭塞（狭窄率约为95%以上），基底动脉缓慢浅淡显影，双侧大脑后动脉未见显影。左侧前循环通过后交通动脉向后循环部分区域代偿供血。
图7
图8
诊断：
1. 左侧椎动脉颅内段次全闭塞
2. 右侧椎动脉颅内段闭塞。
术前讨论
1. 患者左侧椎动脉优势，V4段重度狭窄，在口服双抗治疗下临床症状无好转，并且逐渐加重，考虑药物治疗效果欠佳，为进展性脑卒中，有血管内介入治疗指征。
2. 造影提示入路迂曲，左侧椎动脉V4段次全闭塞，导丝通过狭窄段有可能造成急性闭塞，故术中使用长交换导丝（0.014*300cm）。
3. 治疗风险：穿支闭塞，高灌注出血，动脉硬化支架释放困难，支架内急性或亚急性血栓形成等。
治疗过程
全麻下导引导管进入左侧椎动脉，Transend（0.014″300cm）微导丝带微导管（Headway17）通过左侧椎动脉狭窄处，造影见远端分支显影良好，证实真腔（图9）。
图9
交换一球囊（INVA Tec2.0*10mm）狭窄段预扩张（图10）。
图10
再将一枚支架（Apollo 2.75*18mm）置于闭塞段释放。造影见支架贴壁良好，左侧椎动脉颅内段狭窄处残余狭窄小于10%，左侧椎动脉远端、基底动脉、双侧大脑后动脉及其分支均显影良好，血流通畅，前向血流TICI3级（图11-13）。
图11
图12
图13
术后给于抗血小板、抗凝、降脂等规范药物治疗。术后24小时复查头颅CT（图14-15）：未见出血。
图14
图15
治疗1周后患者神清，语利、四肢活动正常，痊愈后出院（图16）。
图16
总结
1. 右侧椎动脉纤细，颅内段闭塞；左侧椎动脉颅内段次全闭塞，为优势供血动脉，故选择开通左侧椎动脉。
2. 小卒中，大问题，进展性卒中，如继续发展随时可能左侧椎动脉急性闭塞造成严重后果，认真评估，早期血管内治疗病人可能获益更大。
3. MRA和CTA对于血管的评估有时会夸大，尤其是对于重度狭窄或次全闭塞的病例，本例患者处置积极，否则可能错过了治疗机会！
4. 伴有新鲜脑梗死的病例血管内治疗的最佳时间有争议，但是在充分评估后，尽早积极治疗患者获益可能更大，如对闭塞再通的病例，病情可能持续加重，且闭塞时间延长可能失去血管内治疗的机会！