PD-1/PD-L1免疫疗法是当前备受瞩目、掀起肿瘤治疗的革命性改变的治疗方法，2018年，K药、O药正式进入中国，为患者带来新的希望，免疫药物充分利用人体自身的免疫系统抵御、抗击癌症，通过阻断PD-1/PD-L1信号通路使癌细胞死亡，具有治疗多种类型肿瘤的潜力，可实质性改善患者总生存期。

但是每种药物都不是百面能手，有自己的适应证和禁忌证，用好了是神药，用错了是“毒药”。以下案例内容摘取自端端酱文章《时隔两年后的老友回忆》。

01 “全科医生说我是哮喘”

2017年三月，北京有一场很严重的流感，当时办公室的人都感冒了，我也感冒了，之后就开始咳嗽，断断续续一直没好。后来，四五月份的时候，我傻乎乎地去看了全科医生，当时我特别支持基层医疗，相信全科医生，特地去了当时北京最著名的新街口社区诊所，全科医生仅靠面诊，认为我是哮喘，给开了哮喘药让我服用。

之后我吃了两周的哮喘药，虽然我从来没有得过哮喘，但仍没有对医生的处方有所怀疑。

吃完两周的哮喘药后，我的咳嗽不但没有好转，反而胸口开始疼了。再次就诊全科门诊，全科医生说，你这是正常现象，咳嗽这么久，牵连胸膜受损，肯定会疼的。医生这么说着，依旧没有让我拍胸片，也没有让我进行进一步的检查，即便后来我已经出现了咳血的症状，医生和我都觉得没什么，因为我当时精神状况很好，也不发热，不难受，只是咳，然后带一些血。

现在回想起来，当时其实也是有一些征兆的：比如，我那时经常会很累，整天想睡觉，困倦思睡；还出现过一些奇怪的症状，例如我闻到醋味和油烟味就会恶心想吐。我当时不知道为什么，以为只是身体过于敏感引发过敏导致的。

就这样过了四个月。七月份，我开始到XH医院的变态反应科就诊，解决我的“过敏”症状。我将所有的病史资料和就诊记录都一起带去给了医生，医生给我开了全套过敏原检测，结果也没有发现明确的过敏原。医生说，我测出来的过敏原在春季才会出现，让我等到明年春天再观察看看。

我又强调了一遍自己一直在咳嗽，反复治疗也没有好转。

医生听后迟疑了一下，然后给我开了X光胸片。之后我就在医院拍了片子，片子结果要两天后才能取出，由于当时我工作很忙，连续一个月都在出差，检查片子也一直没时间去取。

在我出差在深圳的一天，XH医院的医生给我打了个电话，让我有空去拿片子结果。我当时还特别惊喜，觉得XH的医生怎么这么好，还主动给病人打电话，说可以帮忙看片子。但我人还在深圳，没法去。医生的话也很隐晦，只是说，如果有空去的话，可以帮忙看看片子。我没意识到严重性。

等我从深圳回来，依旧很忙，直到某天突然眼睛一过性地看不见了，我吓坏了，觉得自己是不是患了脑瘤之类的恶性疾病。当时，我正在和一个眼科医生在一起，对方说，可能是休息不好供血不足。

此外，我还开始了持续低烧，37.5度。后来去医院拿到片子，片子上肺部大片阴影，还没等拿到报告，我就急忙带着片子去X零一医院看病了。

那时候已经是9月了，我做了CT，医生还给了开了很多其他检查，作为长期在医疗行业里工作的人，我很反感他们这样，认为是给我开了“大检查”。虽然片子上显示肿瘤已经连成了一大片，像是晚期肺癌，但由于没有做病理检测，医生当时也没有给我确诊。那一大堆检查花了我2、3万，但没有做支气管镜。

检查结果让我很紧张，赶紧给一个医生好朋友打电话说，“完了，我可能得了肺癌”。

他说，不会吧，你是不是结核？他劝我别去X零一了，还是去XH医院吧。

但XH医院的号特别难挂，即便拖了关系打了招呼，也很难挂上号。

9月约好的一天，我们去了XH医院，早上7点就到了，但医生直到9点才出现，直到下班我才见到医生，加的号还是第二天的，并顺带开了一个支气管镜检查。

02 入组临床试验等了近三个月

那时候已经是快到国庆了，第一次看的XH医生开诊时间不稳定，我重新挂了一个副主任医生，希望能尽快看上。第二个医生看了我的结果，推荐我入组肿瘤免疫治疗的临床试验。

我知道很多医生都尽量给患者提供更多的选择，特别是临床试验的机会，但他们往往没有告诉患者，他们到底适不适合参加临床试验，以及还有没有更适合他们的选择。

我稀里糊涂就入组了临床试验，试验用药是进口PD-1肿瘤免疫治疗新药。后来我了解到，参加这个试验的前提是病人没有EGFR和ALK阳性突变。但我签的知情同意书是，只需没有ALK阳性突变即可。对此医生的解释是，我是肺鳞癌，肺鳞癌的EGFR突变很少，只占10%以下（所以没给我检测EGFR突变）。

入组临床试验后的检测、治疗都是项目负担的，后来我才知道，我的免疫组化只测试了ALK突变，并没有测EGFR突变。这是根据入组要求有倾向性的做的检测项目，并非按照患者的实际需求出发，如果不是试验，常规门诊检测，这两个基因都应该被检。

当时，我刚得知自己确诊没多久，对疾病分型都不够了解，整个人就是懵的，每一步也都是听医生的建议来做。

直到几天前，我看到一篇论文说，肺鳞癌也有EGFR突变，就着急了，万一我也有呢，那不就无效了吗？

后来的检测证明，我确实有（EGFR突变），如果我当时做了EGFR突变的检测，就不会去接受免疫治疗了。

临床试验对患者来说确实是好机会，可以用到最新的药物和治疗方法，但对于医生和医院来说，不能因为想要入组病人，就给病人有选择性地做免疫组化。至少可以告诉患者，你应该做一个全面的免疫组化，再看是否合适参加这个试验项目。

我十分理解当时医生希望尽快让我入组试验的急迫心情，因为适合入组的病人很少，我当时入的小组只有十几个病人，要求也十分严苛：首先是不能发烧，其次是要有详细的指标要求。

我自己的感觉是，在临床试验中，医生有诱导患者参与临床试验的动力。回想起当时医生劝我参加临床试验的情景，他说你进来（试验）再说，然后就把我交给厂家的人了。他们告诉患者，这个药很贵的，如果你来我这个试验，用药是免费的，相关检查也是免费的，何苦再去花很多不必要的钱呢。

对于合适的患者来说，这确实是极好的机会。但从我病人的角度来说，我是有疑问的，既然我都那么难受的经历了一次支气管镜，还做了两次，干嘛不给我做全套的免疫组化，即便是免费项目里没有，也应该告诉我，让我自费去做这个检测。

后来我到了D肿瘤医院，他们让我做基因检测，包括全套的免疫组化，当时我才知道全套免疫组化包含什么，不然我都不知道呀。

在XH医院看病的时候，各种各样的入组前检查累得我不行，在医院跑了好几天后，我开始发烧了，如果发烧其实是不能入组的。我着急问医生是不是“癌热”，XH医院的副主任说判断是感染，让我用了十天的抗生素，但没有好转。后来，医生又说让我去再做支气管镜，我哭着不愿意做，心里觉得也没必要，但是医生坚持，即便是创伤那么大我还是做了。

做完之后，没有发现任何细菌感染。这不是白白浪费了我十天时间吗？后来，我的血色素降到了个位数。他们开始给我补铁片，但为什么要吃，也没告诉我是因为血色素太低。

因为我的状况不稳定，血色素也低，后来他们开始赶人了，说你的血色素指标再不达标就要出组了（没法参加试验）。他们让我多吃多喝，只差3个指标了，我拼命吃喝，后来达标了入组了。

那时候已经是11月份了，我等临床试验入组前后等了三个月。这期间，几乎没有任何治疗，只是一直在做前期的检测。但我的身体，已经一天不如一天了。

后来开始抽签，我抽到的是免疫组。我参加的这个是单臂试验，一组是用免疫治疗药物、一组是化疗药物，患者是清楚用的药品种类的，如果抽到化疗组也可以选择退出。我见到的化疗组患者几乎没有坚持做完的，因为临床设计给药量太大了，很多人打了两次化疗就退出了，所以最后对比出免疫组的数据很好，但实际上呢，我只能说呵呵了。

参加试验后，XH医院的医生强制让我们通过"H大夫"软件和他交流，虽然我加了医生微信，但医生还是说用"H大夫"交流吧。医生的"H大夫"套餐，三个月是7200元，我订了两次。其实我用"H大夫"的本质就是加号。这也是为什么后来我痛恨"H大夫"的原因。这是强制病人去花大价钱购买公医服务，这是有失公平性的。但没办法，你的主治医生让你用，你能不用吗？虽然不是所有医生都这样。这是我在就医过程中觉得很有问题的一点，虽然我有能力负担，但来自农村的人呢？不是所有人都能花得起的。

不过XH医院的药都很好，大部分时候一开就能用上进口药，副作用也小一些。

03 肿瘤进展出组了

我是11月份开始正式入组临床试验的，用进口的PD-1，一共打了8针，每3针后评估一次。第一次评估（3针后）肿瘤缩小了30%，第二次评估（6针后）肿瘤扩大了20%，后来又打了两针后，医生又进行了评估，肿瘤已经扩大了50%，而且还发生了骨转移。

虽然我怎么看怎么也不像扩大了50%，5月14日第一次的片子和11月肉眼看起来差别不大，我不明白为什么医生说我是扩大了50%。但根据试验规则，我不能再用，就出组了。

当时我对XH医院的主治医生是非常信任的，医生让我出组后继续用另一种进口的PD-1+放疗。我老公表示怀疑，希望我再去多比较几个医生的意见，但一开始，我对这个方案完全没有异议，还通过医生给的药贩子从香港买了高价药。当时通过药贩子打药，一支药是一万七，如果是在国内医院或者香港打是1.2万左右。

后来我也开始疑惑了，开始重新找医院和医生咨询。在医疗圈里久了，我一开始是很介意说不信任自己的主治医生再到处问其他方案的，但后来发现自己完全错了。

对于XH医院给的治疗方案PD-1+放疗，D肿瘤医院否定了，B肿瘤医院也否了。香港的医生也认为放疗只能是局部治疗而不是系统治疗，因此不建议。

当时，香港专家明确告诉我，你都用了8次免疫治疗了，不管是K药还是O药，本质上没有大的区别。B肿瘤医院也告诉我，这不是“假”进展，免疫治疗对你是真的无效。

直到这时候我才觉得“自己被坑了，坑得很惨”。

和我一起入组临床试验的几个患者病情都得到了一定控制，其中一个腺癌的大叔用了19次，效果很好，但我病灶扩大是有原因的，我一开始就不适合进入这个临床试验，后来他们可能不想再“坑”我了，就让我出组了。我的PD-L1表达只有1%。XH医院的主任一直没告诉我，一直就说想再看看我的疗效，一直让我用。腺癌是肯定会测EGFR突变，但是鳞癌的就不测。那我不就是被坑了吗？我现在觉得我身上经历的事是不符合XH医院声誉的。

免疫治疗现在很热，圈子里也说K药比O药要好，国产的也有很多，百济、信达的据说也不错，但我对此表示怀疑。

停了免疫治疗后，我开始用化疗。国内把化疗妖魔化太严重了，我一开始也是这样，十分抗拒，但现在好开心啊，觉得用化疗之后比用PD-1舒服多了。我用PD-1时特别痛苦，用完全全身骨骼会疼。

后来我去B肿瘤医院做放疗，放疗科医生是一个诚实的小伙子。他说，我在局部晚期的时候去做临床试验，耽误了最佳的治疗时机，那时候如果综合化疗、放疗等治疗，有1/3的机会是有治愈的可能的。然而现在，只能通过放疗减轻痛苦了。

我还没确诊的时候，那时候全身都很疲倦，下午睡到三点，其实现在想起来就是肿瘤的负担。

我一共有四个突变，EGFR，ST11和另外两个比较复杂的。我前两个突变都显示不能用PD-1，另外三个突变现在都无药可用。之后如果再用靶向药，我可能得先用易瑞沙，之后没用了再换泰瑞沙，不过都得听医生的，现在还没开始用。

我现在觉得医疗圈的很多观点都是错误的，公共政策里的很多也都有问题的。比如，医保保基本就是错误的，医保应该是兜底，我自己看病觉得什么都保不了。1800元的起付线也是很鸡肋，如果你查人均起付费用只有1300元，根本用不了。

保险也是一个大坑。中国最大的问题是没有好药可用，如果能买一个亚太地区可以买药的保险，就可以有很大的保障了。肿瘤的治疗花费很大，一项全基因检测1.6万左右，选择好一些的进口化疗药白蛋白紫杉醇一个21天周期治疗费用就要2万元。还有之前的很多抗癌药物，动辄5万一个月。

自己生病后才发现，小病想在社区医院解决，几乎是不可能的，社区医院什么都看不了，流感看不了，肺炎治不了，很多药也拿不了，我后来去了一趟社区就打道回府了，只能去大医院。

本文无意责问任何人，任何机构，仅为希望大家都能避免走一些弯路。

免 疫 治 疗 小 课 堂

01.何为免疫治疗？

O药，纳武利尤单抗注射液（英文名：Nivolumab Injection），商品名为欧狄沃（Opdivo），因此被称为“O药”，其主要成分为纳武单抗，是美国施贵宝公司生产的一种PD-1*制剂抑**，是国内批准上市的第一个PD-1癌症免疫治疗药物。

K药，帕博利珠单抗（Pembrolizumab），商品名为可瑞达（Keytruda），与O药同为国际上最重要的PD-1抗癌药。

两者都属于PD-1*制剂抑**，也叫做免疫检查点*制剂抑**。两种药主要作用机制为通过阻断PD-1和PD-L1之间的相互作用，防止肿瘤逃脱免疫系统的追杀，促进自身的免疫系统*伤杀**肿瘤，在免疫系统的T细胞无法识别癌细胞时发挥作用。因此，PD-1*制剂抑**的治疗方案也被称为免疫疗法。

02.哪些人群适合使用呢？

O药：

国内适应证：EGFR阴性和ALK阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者。

FDA批准适应证：黑色素瘤、肾癌、非小细胞肺癌、肝癌等多种恶性肿瘤的治疗。

K药：

国内适应证：一线治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤。

FDA批准适应证：黑色素瘤、非小细胞癌、霍奇金淋巴瘤、头颈癌、膀胱癌、高度微卫星不稳定性实体瘤、大B细胞淋巴瘤、胃癌、子宫颈癌。

03.K药O药有什么差别？

O药和K药就抗体性质而言并没有本质区别，在PD-1分子结合能力、阻碍PD-1/PD-L1结合的效率、药物代谢动力学表现等方面也无明显差别，原理上它们属于可相互替代药品。

而两种药的临床试验结果差异、以及临床获批适应证不同，主要是因为临床试验设计方案、纳入患者的筛选条件以及所配套使用的PD-L1检测试剂盒等方面的差异导致。

04. K药和O药的价格是多少？

O药：

中国售价4591元/40mg，9260元/100mg；

美国售价2717.5美元/100mg；

香港售价18916港元/100mg，8795港元/40mg。

K药：

中国售价17918元/100mg，只有100mg/4ml的规格，没有50mg的规格。

美国售价4800美元/100mg；

香港售价30000港元/100mg。

05. K药O药的用法用量是多少？

O药的用法剂量为3mg/kg，每两周输注一次。

如果患者体重按60kg折算，一次需使用O药为100mg+2x40mg，每次18442元，一个月则需要36884元（港澳同期价格则为5.7万），一年用药24次，年费用则为442 608元。

K药患者推荐使用剂量为2mg/kg，每三周输注一次，按患者常规体重70kg计算，每次需用药1支x100mg/4ml+0.4支x100mg/4ml（国内只有100ml/4ml 一种剂量类型），则每次患者需支付35836元，三个月费用为1433 48元，年总费用为573 376元。

对于低收入患者，K药赠药政策为3+3（买3个疗程送3个疗程），而对于低保患者，可以免费使用24个月。

06. 用药后需要注意些什么？

1）保持规律作息。

2）对症处理出现的不良反应：

3)使用PD-1*制剂抑**单药治疗的患者，建议用药1-2个月内复查，观察身体反应。

4)对于使用ICIs联合治疗的患者，建议在用药后2-3周时密切观察身体情况，如有不适，及时就医。

5）对于个别发生不良反应的患者，应根据不良反应严重程度，调整药量和针对性处理并发症。这些处置需经验丰富的医生进行判断，患者不可自行改变剂量或服用其他药物。

K药和O药由于作用机制相似，适应证广泛，被称为抗癌神药。但并非所有癌症类型皆可使用，使用前须严格筛选适用患者，使用后需注意观察有无不良反应，如有异常，及时询问药师或医生，避免延误治疗。

07. 如何获得慈善赠药？

K药和O药的药品价格都较为昂贵，但有援助项目进行。

在中国癌症基金会网站有很多正在开展的K药、O药相关慈善捐赠药品项目大家可以自行搜索，报名参与。