编者按：对于糖尿病患者来说，良好的血糖控制离不开积极的饮食干预。近年来开展的针对不同饮食干预策略的研究不计其数，探索了各种饮食模式对于血糖管理及患者结局的影响。在第83届美国糖尿病协会科学年会（ADA2023）上，关于糖尿病营养方面有大量研究成果展示，本刊撷取其中2项研究进行报道，并邀请北京协和医院肖新华教授予以精彩点评。
饮食干预对T1DM患者胰岛素需求的影响——一项为期12周的随机临床试验
背景与目的
植物性饮食已被证明有利于2型糖尿病（T2DM）患者的血糖控制，并可改善其胰岛素抵抗。本研究旨在探究这种饮食对1型糖尿病（T1DM）患者的影响。
方法
58例T1DM患者被随机分配到低脂素食组（素食组，n=29）或常规定量控制饮食组（对照组，n=29），饮食干预共持续12周。使用手机应用程序Cronometer记录每餐所食。通过饮食摄入碳水化合物总克数与注射胰岛素总剂量的比值来评估胰岛素敏感性，其中胰岛素总剂量为患者每日基础与餐时胰岛素的总和。
结果
在素食组中，碳水化合物的摄入量平均增加了118克/天（P=0.002），而对照组则没有显著变化（-18克/天，P=0.11；治疗效果+137，95%CI：+65~+208，P<0.001）。通过摄入碳水化合物与注射胰岛素的比值评估，素食组的胰岛素敏感性平均增加6.2（P=0.002），而对照组则没有明显改变（-0.8，P=0.32；治疗效果+7.0，95%CI：+3.1~+10.9，P=0.001）。与无显著差异的对照组（-18 U/天，P=0.66；治疗效果-10.7，95%CI：-21.3~-0.2，P=0.046）相比，素食组总日胰岛素剂量减少了12.1 U/天（P=0.007）。
结论
这项研究表明，低脂素食可能对T1DM患者的胰岛素敏感性和胰岛素需求产生积极影响。但为了验证这些发现，仍需要进行更大规模的试验。
专家点评
肖新华教授 北京协和医院
饮食干预已被美国糖尿病协会（ADA）、美国临床内分泌医师协会（AACE）和中华医学会糖尿病学分会（CDS）三大学术机构的官方指南一致推荐应贯穿于糖尿病患者治疗的始终。以植物为基础的饮食模式强调从植物来源获取食物，特点是食用动物性食物的频率较低或从饮食中完全排除动物性产品，近年来因其在防控慢性代谢性疾病方面的潜力而受到了广泛关注。既往研究表明，素食饮食可以减少T2DM患者对胰岛素和口服药物的需求[1,2]，但其对T1DM患者所带来的健康获益仍待探索。
这项随机临床试验将58例T1DM患者分为低脂素食组与指南所荐标准控制饮食组，干预3个月后发现，低脂素食可以提高T1DM患者的胰岛素敏感性，降低其对胰岛素的需求。但从该项研究纳入样本量较少，且另有文献报道长期素食者可能由于膳食不均衡而致宏量和（或）微量营养素（钙、维生素B12和维生素D等[3]）缺乏，进而引发有关其他健康问题的安全性等因素考虑，未来仍需开展更大规模的随访队列研究来验证相关发现。事实上，糖尿病患者的饮食治疗并不存在“一刀切”的模式，需要在遵循个体化、总量控制、规律饮食等原则的同时，根据不同人群及需求制定饮食策略。
比较低碳水化合物与低脂早餐对T2DM患者血糖控制的影响
背景
餐后高血糖和血糖变异性是T2DM患者心血管疾病和死亡的独立危险因素。既往研究提示最高的血糖峰值通常出现在早餐后，这凸显了早餐对整体血糖控制的重要影响。
方法
本研究通过持续葡萄糖监测（CGM）比较了低碳水化合物（LC）与T2DM膳食指南推荐的常规低脂（CTL）早餐对血糖控制的影响。在为期3个月的远程随机平行对照试验中，将121例T2DM患者（53%为女性，平均年龄64岁）分为LC组与CTL组，并在干预开始和结束时测量了14天的CGM指标。
结果
与CTL组相比，LC组每日平均血糖、最高血糖、曲线下面积（AUC）、平均血糖波动幅度、标准差（SD）和血糖高于目标范围（>10 mmol/L）时间（TAR）均显著降低，而血糖在目标范围内（3.9~10 mmol/L）时间（TIR）显著增加（均P<0.05）。此外，LC组的早餐后平均和最高血糖、SD和iAUC也显著降低（均P<0.001）（表1）。
表1. CGM数据
AUC，曲线下面积；CTL，指南推荐低脂早餐组；iAUC，曲线下增量面积；LC，低碳水化合物早餐组；MAGE，平均血糖波动幅度；TIR，血糖在3.9~10.0 mmol/L范围内的时间。
组间比较统计数据以均值（SD）表示，组间主效应以效应估计值（95%CI）表示。
†通过线性混合模型分析数据，对时间点（干预前14天和后14天）、饮食干预组、时间点与饮食干预组之间的交互作用、分层分配因素（性别）采用固定效应模型，对受试者采用随机效应模型。
$数据转换为血糖在该范围内的时间占比，并通过混合效应二项式模型进行分析，将效应估计值展现为百分比所示的概率。
#数据转换为血糖在该范围内的时间占比，并通过混合效应β模型进行分析，将效应估计值展现为百分比所示的概率。
结论
相较于遵循T2DM膳食指南常规推荐的早餐，低碳水化合物早餐似乎是一种可以改善T2DM患者多个CGM指标的简单、可行且有效的饮食策略。
专家点评
EXPERT COMMENTS
肖新华教授 北京协和医院
生活方式管理是糖尿病综合管理的基石，合理膳食是其中重要的一环。减少糖尿病患者的总碳水化合物摄入量，不但利于控制其血糖稳态，还能有效改善脂质谱紊乱[4,5]。然而，随着对糖尿病患者最适饮食模式探索的不断深入，低碳（LC）饮食的弊端也初见端倪——除患者依从性较差，难以长期坚持外，LC饮食中较高的脂肪和蛋白质含量对于共病患者（如肾脏疾病、心血管疾病等）的安全性仍有待进一步研究。另一方面，目前受很多膳食指南推荐的低脂（CTL）饮食也存在类似争议，有研究报道其可能会引发T2DM患者的血糖峰值，不利于血糖的长期管理[6]。
餐后高血糖是增加糖尿病心血管疾病发病率和死亡率的风险因素之一，降低血糖变异性对于延缓糖尿病并发症的发生发展至关重要[7,8]。该研究发现，LC早餐（大约465千卡，含25克蛋白质、8克碳水化合物和37克脂肪）比CTL早餐（大约450千卡，含20克蛋白质、56克碳水化合物和15克脂肪）减少了更多的T2DM患者日总能量和碳水化合物摄入量，改善了包括糖化血红蛋白（HbA1c）在内的多个CGM指标，强调了LC早餐在控制T2DM患者餐后高血糖和降低血糖变异性方面的潜在优势——方便简单，患者依从性高，同时可以帮助患者培养良好饮食习惯，有利于T2DM患者更好地进行全天血糖管理。本研究为T2DM患者的饮食管理提供了一定的参考，但该饮食模式的长期安全性与有效性还有待进一步研究。
参考文献
1. Anderson JW, Ward K. High-carbohydrate, high-fiber diets for insulin-treated men with diabetes mellitus. Am J Clin Nutr. 1979; 32(11): 2312-2321.
2. Barnard RJ, et al. Diet and exercise in the treatment of NIDDM. The need for early emphasis. Diabetes Care. 1994; 17(12): 1469-1472.
3. Schüpbach R, et al. Micronutrient status and intake in omnivores, vegetarians and vegans in Switzerland. Eur J Nutr. 2017; 56(1): 283-293.
4. Evert AB, et al. Nutrition Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2019; 42(5): 731-754.
5. van Zuuren EJ, et al. Effects of low-carbohydrate- compared with low-fat-diet interventions on metabolic control in people with type 2 diabetes: a systematic review including GRADE assessments. Am J Clin Nutr. 2018; 108(2): 300-331.
6. Franc S, et al. Can postprandial blood glucose excursion be predicted in type 2 diabetes? Diabetes Care. 2010; 33(9): 1913-1918.
7. Pearce KL, et al. Effect of carbohydrate distribution on postprandial glucose peaks with the use of continuous glucose monitoring in type 2 diabetes. Am J Clin Nutr. 2008; 87(3): 638-644.
8. Drummond M, et al. Increasing the generalizability of economic evaluations: recommendations for the design, analysis, and reporting of studies. Int J Technol Assess Health Care. 2005; 21(2): 165-171.