美亚“明美优选“个人中端医疗保障计划健康问卷

投保人请确认拟投保人员是否有以下情况？

是 否

1、最近五年内曾住过院或做过手术，或近期有入院、手术安排？

是 否

2、最近两年内存在健康检查结果异常（如血液、超声、影像、内镜或病理检查）或被医生建议复查、就诊或治疗？

是 否

3、曾因病或遭受意外伤害而休病假7日或以上？

是 否

4、BMI值大于29?(BMI=体重/身高²)，或在过去五年中，一年内因不明原因体重增加或减少超过12公斤（不含因正常健身减肥导致的体重下降）？

是 否

5、是否有如下不适症状或者曾经被诊断有或治疗过以下疾病？

A. 慢性咳嗽，咯血，哮喘，呼吸困难，支气管扩张，气胸，肺气肿，结核，胸膜炎，慢性支气管炎或其他呼吸系统疾病？

B. 腰痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，蛋白尿，尿量异常，夜尿增多，面部浮肿，肾或尿路结石，肾炎，肾病，肾囊肿，肾积水或其他泌尿系统疾病？

C. 反复返酸，嗳气，恶心，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸，吞咽困难，溃疡，肠炎，胃病，疝气，直肠疾病，乙肝病毒携带，肝脏疾病，胆囊疾病，胰腺疾病或其他消化系统疾病？

D. 心悸，咯血，下肢水肿或静脉曲张，胸部不适或胸闷，晕厥，风湿热或心脏杂音，心律不齐，心肌炎，心血管疾病，心肌缺血，心肌梗死，中风，脑缺血，动脉瘤，冠心病，高血压，高血脂，或其他循环系统疾病？

E. 头昏，皮下出血，紫癜，骨痛，贫血或其他血液系统疾病？

F. 关节炎，痛风，腰背痛持续超过30天，颈椎病，腰椎病，椎间盘突出，强直性脊柱炎，肢体或脊柱缺损、畸形或功能障碍，股骨头坏死，肌肉萎缩，肌无力，系统性红斑狼疮，神经损害或其他肌肉骨骼／关节疾病？

G. 多汗，多饮，多尿，双手震颤，绝经前女性闭经，高血糖，糖尿病，甲状腺疾病，脑垂体疾病，或其他代谢和内分泌系统疾病？

H. 头昏，眩晕，晕厥，记忆力减退，意识障碍，震颤，抽搐，惊厥，瘫痪，感觉异常，癫痫，失去知觉或其他神经系统疾病？

I. 前列腺疾病，乳腺痛，乳腺炎，月经明显异常（闭经或痛经），子宫内膜异位症，子宫异常增大，卵巢囊肿，不孕不育，或其他男／女性生殖系统疾病？

J. 癌症，瘤或肿块，息肉，囊肿，结节，包块，腺体、淋巴结或器官增生肿大，皮肤疾病，乳房异常增生或其他相关的疾病？

K. HIV 病毒感染，艾滋病，艾滋相关综合征或其他免疫系统疾病，传染病或性病？

L. 酗酒，吸毒，药物滥用，精神/神经、行为、情感或饮食障碍？

M. 白内障、青光眼、失明或其他眼疾患；听力损失；任何耳鼻喉疾患？

N. 智能障碍，先天性疾病，遗传性疾病，职业病，基因缺陷，家族病史 ？

是 否

6、如投保人员为16岁以上的女性，其是否目前在妊娠过程中？

是 否

7、如投保人员为2周岁（含）以下的未成年人，其是否出生时体重低于2.5公斤，或有早产、窒息或缺氧史、发育迟缓、畸形、智力障碍、听力障碍、脑瘫、反复发热/气喘/腹泻、遗传或先天性疾病？

是 否

8、以下情况为例外事项，仍符合投保条件：

（一）针对以上第1条“住院或手术历史”，如满足以下情况且已痊愈出院则为例外事项，仍可进行投保：

（1）分娩（包括顺产、剖腹产）且无其它并发症；

（2）急性呼吸系统感染性疾病（如鼻炎、咽炎、感冒、支气管炎或肺炎等），无其他并发症；

（3）急性胃肠炎、急性阑尾炎；治愈且无其他并发症；

（4）因胆结石、胆囊息肉、脂肪瘤、血管瘤、甲状腺囊肿/结节或乳腺囊肿/结节等疾病手术治疗，病理结果为良性，且未复发，无后遗症（如甲状腺功能减退等）；

（5）慢性胆囊炎经治疗后2年内未复发；

（6）因意外住院在5天以内且已痊愈，无后遗症或器官缺损。

（二）针对以上第2条“健康检查异常”，如满足以下情况，则为例外事项，仍可进行投保：

（1）轻度脂肪肝：腹部B超提示为轻度脂肪肝且肝功能正常；且无其他检查异常

（2）轻度血脂高：甘油三脂< 2mmol/L且总胆固醇< 5.17 mmol/L且低密度脂蛋白< 2.6mmol/L；且无其他检查异常

（3）单次体检血压升高，且BP< 145/80mmHg,未诊断高血压，无其他检查异常；

（4）因病毒性感冒或其他急性呼吸道感染引起的一过性血常规检查异常。

是 否

特别提醒：

投保人应在对被保险人健康状况充分了解的基础上履行如实告知义务。投保人承诺完全知晓被保险人的健康状况。若被保险人健康状况与上述告知内容不符：（1）美亚保险有权不同意承保；（2）若发生保险事故，视为投保人故意不履行如实告知义务，美亚保险依法不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权不退还保险费。