一名无明显病史的28岁男子来门诊咨询他的体内胆固醇水平问题。他已婚未育，不抽烟，每周大约喝七次含酒精饮料，并否认使用非法药物。周末他会和妻子散步，但其余时间基本上久坐少动。他的父母均患有2型糖尿病。查体：身高178厘米，体重77公斤，BMI为24.4。坐位血压为125/80mmHg，心率76次/分。他的腰围98厘米。其它检查结果无殊。
他患动脉粥样硬化性心血管疾病的终生风险估计为36%。
对于该例患者，下列哪项治疗建议最合适？
A. 建议减少酒精摄入
B. 建议制定有氧运动计划
C. 开始服用烟酸
D. 开始服用非诺贝特
E. 开始服用阿托伐他汀
答案：建议制定有氧运动计划
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学习要点
在没有已知心脏病的情况下，对于仅有高密度胆固醇水平偏低的年轻人，一线干预措施是增加体力活动。
知识拓展
调脂治疗的重点是降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险。对于40岁以下没有糖尿病的患者，通常仅在低密度脂蛋白胆固醇水平超过190 mg/dL或低密度脂蛋白胆固醇水平超过160mg/dL且伴有早发ASCVD家族史的患者，才建议常规应用他汀类药物。该患者的低密度脂蛋白胆固醇水平（130mg/dL）低于此阈值，因此不适合接受他汀类药物治疗（例如阿托伐他汀）。
ASCVD风险计算器可用于计算20岁及以上患者的终生ASCVD风险，但对于年龄≥40岁的患者，它只能计算10年的风险。对于40岁以上的患者，在讨论降低心血管疾病风险时，建议首先讨论他们的10年ASCVD风险，这将有助于临床医生针对该年龄组患者给出服用他汀类药物的建议。对于20至39岁的患者，只能估算出终生风险。
该风险估计值可用于鼓励患者改变生活方式，但不能直接决定患者是否开始服用他汀类药物；在这个年龄段，他汀类药物的治疗决策更多地基于低密度脂蛋白胆固醇的绝对值和家族史。
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该患者仅有高密度脂蛋白胆固醇水平偏低，其它血脂水平正常，而且没有心脏疾病。尽管高密度脂蛋白胆固醇水平偏低是冠心病的危险因素，但纠正高密度脂蛋白胆固醇水平偏低这一单独异常的临床价值仍存在争议。
非诺贝特和烟酸等药物可提高高密度脂蛋白胆固醇水平，但对于仅有高密度脂蛋白胆固醇水平偏低而其它方面均属低危的患者，不应处方此类药物。
即使在已知冠状动脉疾病的患者中，他汀类药物联合贝特类降脂药物或烟酸的临床试验也未能显示一致的临床结局改善。
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锻炼可以提高高密度脂蛋白胆固醇水平；久坐的人应该建议加强锻炼，它不仅仅只影响血脂。
适度饮酒也可提高高密度脂蛋白胆固醇水平；这种作用可能部分解释了为什么适度饮酒与冠心病风险较低相关。
过量饮酒的定义为男性每周饮酒>14杯，女性每周>7杯。由于该患者每周饮酒并未过量，因此减少摄入量并不是治疗重点。
参考文献
1. Stefanick ML et al. Effects of diet and exercise in men and postmenopausal women with low levels of HDL cholesterol and high levels of LDL cholesterol. N Engl J Med 1998 Jul 2; 339:12.
2. Grundy SM et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APHA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019 Jun 18; 139:e1082.
3. Rodriguez F. Guideline on cholesterol management: 2018 update. NEJM Journal Watch Nov 29, 2018. https://www.jwatch.org/na47928/2018/11/29/guideline-cholesterol-management-2018-update?ijkey=JUmAsjvPC
4. ACC/AHA Cardiovascular Risk Calculator. http://my.americanheart.org/cvriskcalculator
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