作者：吴志林、吴鉴洲、黄金培
单位：广东省云浮市人民医院
病例详情
患者，女，54岁，因“突发意识障碍8小时”入院。
既往史：既往 “冠心病 心律失常”病史，长期无规律服药治疗。
查体：BP113／57mmHg，心律齐，神志嗜睡状，言语欠流利，四肢肌力5级，肌张力正常。NIHSS评分3分。
入院时急查头颅CT示：颅脑未见明显异常。ASPECT评分10分。
入院时急诊头颅CT：
图1
入院急查全脑血管造影术：可见基底动脉高密度征。
图2
图3
图4
图5
可见基底动脉尖端部血栓，呈次全闭塞状态，前向血流Mtici 2*级A**,无明显前循环向后循环代偿。
术前思考
一、患者目前NIHSS评分低，对于手术医生有挑战，究竟应不应该行血管内治疗。
1.病人情况分析：病人症状，就诊时间，NIHSS评分，ASCPECT评分，血管造影闭塞血管位置，血栓所处位置，及代偿情况。
2.麻醉方案选择：局麻下血管内取栓治疗方便术中、术后观察。
二、路径评估：
1. 左侧椎动脉为优势椎动脉，始段稍迂曲，路径尚可。
2. 取栓把血管形态评估：双侧大脑后动脉直径较粗，迂曲程度尚可
三、病因推测：
栓子评估：心愿性栓子可能性大，血栓硬度可能较大，血栓负荷量较大，且容易往远端及对侧大脑后动脉逃逸，注意保护边支及做好双支架取栓预案。
治疗过程简述
有股动脉穿刺置入6F 70cm血管长鞘至V2段，全身肝素化，置入5F 130cm NV导管至V4段，synchro导丝引导select plus 微导管通过血栓段至左侧大脑后动脉P2段，微导管造影确认真腔后，跨越闭塞段释放solitareAB 6-30取栓支架，等待5分钟，中间导管在支架锚定下引导至基底动脉尖端部，保持负压抽吸，先超选到左侧大脑后动脉P1段进行取栓。
图6
对左侧大脑后动脉取栓后后复查造影提示：左侧大脑后动脉恢复前向血流mTICI3级；右侧大脑后动脉P1远端未见显影。与左侧进行相同操作；synchro导丝引导select plus 微导管通过血栓段至右侧大脑后动脉P2段，微导管造影确认真腔后，跨越闭塞段释放solitareAB 6-30取栓支架，等待5分钟，中间导管在支架锚定下引导至基底动脉尖端部，保持负压抽吸，先超选到右侧大脑后动脉P1段进行取栓。
图7
取栓后复查造影提示：基底动脉级双侧大脑后动脉前向血流mTICI 3级，血管腔内未见血栓级狭窄影像，左侧椎动脉通道未见明显痉挛、夹层等影像。
图8
分别两次取栓取出的血栓
图9
术后对患者神志、指令、进行言语，肌力检查：神志清，指令清楚，术后患者四肢肌力恢复4+级，言语稍欠清。
图10
术后即刻头颅CT：可见少量造影剂渗出，排除术后出血。
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术后监测
术后：监测患者神志、生命体征，瞳孔，控制血压于正常范围，予低分子肝素联合氯吡格雷75mg口服。
术后第二天： NIHSS评分0分，只觉轻度头晕症状。
图12
术后8小时头颅CT：
图13
术后头颅MR DWI序列：
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图15
术后第5天出院，出院时NIHSS评分0分，生命体征平稳。
图16
术后思考
手术风险评估：要回归到病因角度来看待：这个病例大血管闭塞，症状轻，评分低，依照心脏彩超，考虑心源性栓塞机会大，该不该立刻行血管内治疗？
1，狭窄闭塞有较好代偿，但总体还是远端低灌注是一种情况，应该开通增加前向血流，争取早做早获益。
2，狭窄闭塞代偿良好，闭塞远端没有低灌注情况，穿支病变引发症状，做了估计改善不明显甚至加重。
3，栓塞造成闭塞或次全闭塞，或者栓子所在部位特殊性：位于基底动脉尖端，这种情况要考虑积极些处理，栓子移动或者血流缓慢局部继发血栓形成，最后会造成临床上常见的卒中进展情况。
手术失败可能的原因：1.开通不成功；2.栓子逃逸；3.术中术后出血；4.手术过程中脑干功能衰退。这样会造成和术前极大的反差，搞不好又是一单纠纷或者是医闹。患者、家属充分信任理解，医生才肯为之而冒险，获取最大临床疗效。
4. 最后的结论还是：因病司治疗，治疗需要个体化。
