TIME原则指导治愈慢性深度烧伤创面1例
TIME原则指导治愈慢性深度烧伤创面1例
高海燕 姜笃银
及时有效地封闭创面是治疗深度烧伤的关键措施，但由于现实条件限制，深度烧伤创面有时得不到有效治疗而迁延为慢性。TIME原则从坏死组织（tissue nonviable,T）、感染或炎症（infection or inflammation, I）、湿度（moisture,M）和创面边缘（edge of tissue,E）4个方面评估创面，并针对性地去除坏死组织、控制炎症和感染、保持湿度平衡和促进上皮生长，为其愈合创造良好的条件[1-2]。现将1例臀部深度烧伤患者，因早期治疗不当导致感染并迁延为慢性，在TIME原则指导下采用中西医结合疗法治愈的情况报告如下。
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临 床 资 料
患者女性，66岁，2015年2月采用民间方法坐在温热红砖上治疗“慢性腹泻”时烧伤双侧臀部，诊断为臀部Ⅲ度烧伤，2%TBSA。患处曾用中药粉（成分不详）治疗1个月，结痂后无愈合迹象,于2015年3月10日来我院门诊治疗，根据病史及临床表现，诊断为慢性烧伤创面合并感染。患者26年前因“腰部椎管囊肿”行手术治疗，术后病变平面以下感觉减退、行动困难。7年前患“糖尿病”，常规服用“二甲双胍”，血糖在7.8～13.8mmol/L范围波动。处理创面前，运用TIME原则评估创基情况，包括创面大小、坏死组织、渗液量、肉芽组织、上皮组织和创面周围正常皮肤情况，给予针对性地清创、抗炎症和感染、维持湿度平衡、促进创缘愈合等措施。治疗过程中加强营养支持，定期翻身预防压疮，口服二甲双胍0.25g控制血糖，每日2次。
患者初诊时左、右臀部见15cm×10cm、8.5cm×8cm创面，表面覆盖硬痂，痂周溢出黏稠脓性分泌物，伴有臭味；创周皮肤红肿，按之凹陷。根据TIME原则，此时以控制局部感染、清除坏死组织为主。创面常规消毒，去除硬痂，清理坏死组织，可见创面深达脂肪层。0.9%氯化钠溶液反复冲洗创面，用1%磺胺嘧啶银软膏换药，每日1次；纱布棉垫包扎创面，厚度约3cm。3d后，创面明显收缩，基底有粉红色颗粒状肉芽组织生长，渗出明显，渗液略有臭味。根据TIME原则，此时以充分引流、保持创面湿度平衡、促进肉芽组织生长为主。创面常规消毒，清理坏死组织，保护肉芽组织；清创后创面用马应龙麝香痔疮膏和1%磺胺嘧啶银软膏交替换药，每3d1次；纱布棉垫包扎创面，厚度约3cm。通过以上措施，创面迅速缩小、上皮组织快速生长，肉芽组织生长丰富、健康。28d后，创面收缩停顿，创缘纤维组织过度增生，上皮生长缓慢，肉芽组织不均匀、苍白、水肿，但渗出较少，无异味。根据TIME原则，此时以促进肉芽组织和上皮健康生长，抑制创缘纤维组织过度增生为主。清创时去除不健康肉芽组织和创缘过度增生的纤维组织，应用马应龙麝香痔疮膏和生肌玉红膏交替换药，每3d1次；纱布棉垫包扎创面，厚度约3cm。经过5个多月治疗，患者创面于2015年8月12日完全愈合，但与手术植皮相比，瘢痕组织多，治疗时间长。
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讨 论
慢性创面是指无法通过正常有序而及时的修复过程达到解剖和功能上完整状态的创面，通常是自身基础疾病及对损伤性因素忽视的结果，也与患者自身情况或患者不配合治疗有关[3]。本例患者在烧伤后长期使用成分不明的中药外敷，未及时手术封闭创面，失去了创面修复的最佳时机，导致创面慢性迁延且感染。
外科手术是修复创面直接而有效的方法。但本例患者26年来活动困难，有糖尿病史7年，并有多年慢性腹泻史，导致身体状况差，难以承受手术；同时，腰部椎管囊肿导致病变平面以下感觉减退、神经营养障碍，糖尿病导致血糖持续升高，慢性腹泻极易引起双侧臀部创面污染，这些因素增加了手术失败的风险和护理的难度。我们用TIME原则评估创面，采用中西医结合疗法，有针对性地消除影响创面愈合的不利因素，为创面愈合创造适宜条件，获得了满意疗效。虽然创面愈合耗时长、瘢痕多，效果不如手术，但是患者依从性好，且费用低廉。
坏死组织是病原微生物繁殖的良好培养基，且阻碍伤口收缩和上皮细胞爬行[4]。及时清创以去除坏死组织，能够减少病原微生物的数量、毒素，激活细胞活性[5-6]。清创术包括手术、机械、自溶、酶学和生物清创。本例患者通过床旁清创去除大部分坏死组织，依靠马应龙麝香痔疮膏的去腐生肌作用去除残余坏死组织。马应龙麝香痔疮膏治疗慢性创面为超适应证用药，因其所含麝香、牛黄消肿止痛，清热解毒；冰片、硼砂清热解毒，去腐生肌；炉甘石、珍珠收敛生肌；琥珀化瘀止血，具有清热燥湿，活血消肿，去腐生肌的功能，还能够改善血液微循环，改善血液黏稠度、血细胞比容及全血黏度，使渗透压降至正常，能够营养神经，抑制多种致病菌生长并杀灭细菌，促进肉芽组织生长，促使伤口愈合[7]。
慢性创面存在严重的炎症反应，易出现感染。清创和合理使用抗菌药物，是控制炎症反应和治疗局部感染的有效措施。磺胺嘧啶银广泛用于预防和治疗Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面感染，特别是铜绿假单胞菌、大肠杆菌等感染时。治疗初期，通过清创和局部使用1%磺胺嘧啶银软膏，患者创面感染迅速控制，炎症反应趋向温和。治疗中后期，主要使用磺胺嘧啶银软膏预防感染。
Winter[8]指出，适度的湿性环境有利于伤口愈合，伤口过度干燥不利于上皮细胞移行；渗液过多导致组织浸渍，且其中蛋白水解酶及基质金属蛋白酶会破坏细胞外基质蛋白和生长因子，使新生纤维细胞衰老或凋亡。维持创面湿度平衡的方法，一般是根据渗液量选择不同吸收能力的敷料（如水胶体、水凝胶、藻酸盐、泡沫敷料和纱布棉垫等）以及调整换药频率实现，也可采用负压封闭辅助治疗。对于本例患者，渗液量多时，加强换药，及时移除渗液；渗液量少时，磺胺嘧啶银软膏、马应龙麝香痔疮膏和生肌玉红膏所含基质能减少体液丧失，减少换药、增加敷料厚度也具有保湿功能。
创面边缘的生长情况可以提示清创、抗感染和湿度平衡中存在的问题。健康创面边缘较为模糊且不均匀，上皮在创基上呈现粉红色；不健康的边缘弹性差，可能会有感染、水肿或者纤维组织过度增生，创基表面出现深红色易碎的肉芽组织，上皮组织生长停顿。积极的处理措施是清创、控制炎症、保持湿度平衡、刺激创面边缘，促进创面上皮细胞的生长迁移。生肌玉红膏促进肉芽组织和上皮组织生长是有效的辅助措施，它能抑制创面铜绿假单胞菌及其他未分类细菌的生长，改善炎性渗出[10]，还可通过改善创面微循环、促进肉芽生长及碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、血管内皮细胞生长因子（VEGF）表达，促进慢性溃疡愈合，减轻患肢疼痛。
在治疗慢性创面时，根据TIME原则，在创面的不同阶段，通过清创和换药措施，充分发挥磺胺嘧啶银软膏的抗炎作用、马应龙麝香痔疮膏较强的去腐作用和生肌玉红膏较强的生肌作用，不但明显提高了创面愈合率，而且使创面管理进一步科学化和规范化。