小V答疑笔记
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请问胃食管反流和咳嗽变异性哮喘有没有合并在一起的可能？
这个是有的。1990年这样一个很早的调查里面就发现，虽然说大部分病人是一个病因造成的，但是的确还是有23%的病人，可以是两个病因同时存在，那么就是什么，这两个病因可以是咳嗽变异性哮喘和胃食管反流同时存在。一旦同时存在的话，我们如果只是单一的治疗一个疾病的话，有可能它的疗效就不明显，那么这个时候我们应该两个病因都要治疗，那么这样一来的话才会把整个病人的病情能够得到一个有效的控制。
关于支气管哮喘 ICS 的使用的规范是什么？
刚才我们看到除了胃食管反流以外，我们可以看到大部分，包括鼻后滴漏，鼻后滴漏的是用鼻吸入激素，我们的咳嗽变异性哮喘，我们的嗜酸性粒细胞性支气管炎，我们的变异性咳嗽都在里面的治疗当中谈到了吸入糖皮质激素，那么这样一来的话，我们也知道目前为止糖皮质激素还是一个非常强大的一个抗炎症反应的药物，这是第一。
第二局部使用激素，它不会造成全身性的不良反应。第三局部使用激素，包括就是指我们的吸入激素，目前美国FDA是批准的，是可以用在孕妇和产妇身上的，是不会也明显的副作用，所以说是值得推荐的。而且对于长期使用的话，对于小儿的生长发育是没有影响的，这个在90年代后期的一个研究当中，全球的一个多中心研究当中赢得了证实的。
慢性咳嗽病因的经验性三步疗法方案是？
三步疗法的方案目前来说在国内我们一部分医院在推这样一个三步疗法，第一它是用一个抗组胺药物治疗，应用抗组胺药物治疗疗效不佳的时候，第二部采用一个吸入糖皮质激素，再不行的话第三步加上一个就是用来治疗胃食管反流的药物，那么这样一个三步经验性疗法。
那么实际上我们可以知道这样一个三步疗法的话，已经参照了我们指南，因为这三个病因是我们最常见的，一个慢性咳嗽是最常见的病因，但是是不是所有的病人都这么用，我的建议个人的经验就是当你的病因的诊断是在这三个大框框里面的，你可以去考虑，如果通过你仔细的询问病史，病人已经不是这个病因了，已经是明确的。
比如说是一个我们前面说的肺结核引起的一个支气管扩张，那你就没必要再去重复这样一个三步疗法了，就直接上后面的治疗了，这个应该说是有一个前提的，当全面的询问病史进行了相应的一些检查，那么我们考虑它是这三个大的病因，鼻后滴漏，我们的咳嗽变异性哮喘，我们的胃食管反流这样一个三个大病因的时候，我们可以考虑用这样一个经验性的三步疗法。
临床上慢性咳嗽，常规的检查，包括X线，包括CT，包括我们的血液常规，那么当这些检查都正常以后，我们运用了抗生素，抗生素治疗还是不效，请问下一步考虑怎么办？下一步检查的顺序是全部都查还是逐一检查？
那我看到的这个问题非常有趣，已经做了血常规，已经做了胸部的CT，但是为什么不去做一个肺功能？目前在我们中国所有的二级医院以上都要配备肺功能，而我们刚才说的咳嗽变异性哮喘，我们的嗜酸性粒细胞性支气管炎，我们的变异性咳嗽，这个部分病人一大部分都需要做肺功能的检查，所以我们说接下来的第一个检查是什么？
第一个检查就是肺功能，而且随着你这个单位的肺功能的设备，仪器的完备程度，你应该把肺功能越做越全，那么包括我们的气道高反应的检测，包括我们的呼出气一氧化氮的检测，包括我们的诱导痰检测，诱导痰检测实际上也是肺功能的一部分，那么这样一来的话，我们就可以把病因局限化，而不是什么杀开大网去进一步检查。
如果当我们的肺功能检查出来也没有发现特别的问题，这个时候我们才能去考虑做一些有创伤性的检查，包括我们的食管的胃癌、PH检测，包括我们的胃镜，包括我们的气管镜，这个时候我们再去杀大网。
所以说接下来第一个应该先把肺功能检查，所以说甚至于我们个人认为，慢性咳嗽当中抗生素治疗不是最主要的，它的地位有可能我们通过诊断性的抗生素治疗，它的这样一个地位有可能还不如我们的肺功能检查。
在咳嗽的诊断和治疗指南中未提到慢性咽炎，但在门诊上常遇到咽部不适、异物感，而无鼻部症状及胃食管反流的患者，我们按咽炎治疗好转。请问，慢性咳嗽中，慢性咽炎的比例有多大？
一直有个问题，慢性咽炎它到底是什么原因造成的？一部分咽炎就是咽部本身的炎症，一部分是鼻后滴漏造成的，一部分是胃食管反流造成的，那么这三个病因都需要我们去鉴别诊断，我们的五官科医生，有可能更多的去关注的是咽部本身，而我们更多的关注是是整个的一个呼吸道。那么关注了整个呼吸道之后，你才能更好的去辨别他的病因，这是第一。
第二慢性咽炎的本身，呼吸道当中的咽只是呼吸到当中的一部分，既然有慢性咽炎的，你能百分之一百的说，他没有慢性的一个气管的炎症吗？他下面的气管就一点不会受到伤害吗？往上他的鼻后、鼻腔一点也不受到伤害吗？所以说这是不正确的，孤立的去看这一段，就像我们说马路上就看这一段路堵了，你这一段路堵，它前面后面肯定也都有问题，你这哪里都出了问题，才会导致这一个东西在支气管集中的爆发，孤立的看一个问题有时候一叶障目。
对于呼出气一氧化氮高的患者，在临床上就一定按照支气管哮喘的方案进行治疗吗？那么呼出气一氧化氮的检测，在支气管、咳嗽变异性哮喘诊断方面的价值如何？
呼出气一氧化氮是一种新的无创伤性的，而且相对比较简单的一个气道反应性检测的一个手段，这是第一。第二一氧化氮更多反应的是嗜酸性粒细胞介导的一个气道的高反应性，那么这个时候，我们一旦检测出来呼出气一氧化氮是增高的，那么这个时候我们的患者治疗就一定要参照支气管哮喘的这样一个方案，而且通过了这个治疗以后，我们可以监测呼出气一氧化氮数值的变化，也就可以反应了我们的支气管哮喘的这个治疗的疗效，所以说它也可以用来评估疗效。
所以说目前来说一氧化氮高的，我们就可以按照哮喘来进行治疗。但是我们更要注意还有一部分的哮喘病人一氧化氮是不高的，因为他只是反应了嗜酸性粒细胞介导的一个气道的炎症，那么还有一部分病人是什么？是由中性粒细胞，甚至于是由混合型粒细胞介导的气道炎症，这部分病人他一氧化氮可以不高，那么并不是说他就不是哮喘了，这个时候还是要考虑的。
那么我们只是说一氧化氮高是代表了一部分哮喘病人，高的病人你可以看成哮喘治疗，而且是有效的，而且是有意义的。那么同样咳嗽变异性哮喘，它也不过是哮喘当中的一个哑形，那么同样它的一氧化氮的监测的意义是一样的。
在患有肺结核合并支气管扩张的患者当中，患者仍然有阵发性的、顽固性的咳嗽，目前已经使用了复方甲氧那明、氨溴索，那么还有什么好的方案？
第一他肺结核是不是已经好转了？如果已经是陈旧性的肺结核，由于肺结核以后导致的一个支气管扩张，那么我们在前面曾经我讲过支气管扩张是一个什么？是一种慢性的化脓性的肺部疾病，所以说这一部分患者，他一直会存在慢性咳嗽，所以说这个病因和我们今天的主题是有点不一样的，属于相对少见的病因。
那么这个时候除了我们常用的化痰药物以外，国外已经在考虑尝试长时间小剂量的大环内酯类药物的联合应用，这个时候真正的去看这样一个慢性化脓性的一个气道炎症，有可能经过时间的治疗之后，这个病人的病情才会得到好转，这个时候短期的药物治疗，短期的抗菌药物治疗并不会对整个病情会有一个扭转性的改变，只不过是会稍微缓解一下症状，一旦停用马上正常反复。所以说这个问题我们要更多的去考虑一下时不时要尝试使用小剂量的大环内酯类药物，而不是短期运用抗菌药物。
第二如果这个病人目前还是肺结核没有好转的话，那么对不起，先把肺结核治疗好了，否则的话肺结核引起的咳嗽，那么这又是另外一个问题了，那么这个问题如果不解决的话，那么有可能肺结核会引起喀血、会引起传染，那么这个问题更大了，所以说这个问题我们要考虑下，应该这个问题指的是陈旧性肺结核合并支气管。
CT是不是已经把胸部的X线平片给淘汰了，或者说平常报告当中CT运用更多一些？
CT我们的全称是什么？是计算机化的X线扫描，X线断层扫描，实际上它还是X线，它跟我们的X线的设片是一样的，只不过一个平面把它变为一个断层的扫描，而且这个断层扫描是由计算机化来控制的。所以说它本来就是一种技术的两种表现方式，那么所以说随着将来科技的发展，CT必然会淘汰我们的常规的平片，因为我们通过了CT，我们可以得到更多的信息的量，更多的有关疾病的信息，那么何乐而不为呢，而同时它的病人接收的辐射量也是可允许的，可接受的这样一个范围。
那么为什么大家都在说CT辐射大，那么我反过来也可以说打手机也有辐射，是不是大家都把手机扔了，大家还是每家每户一样一堆鸽子，飞鸽传书、鸿雁传书，我估计没人会去做这个事情，道理是一样的，我们要看正面，不能任何事情都说反面。那么同样我们也可以说胸部的X线平片已经把原来的胸部X线透视给淘汰了，为什么？
胸部X线透视，第一它不能留下客观的证据。第二它的辐射剂量过大。第三不仅是对受检者，对我们的操作者也是有辐射的危害，所以说把它淘汰了，所以说技术是在向前发展，所以说我们更多的要看一些新的技术，而不是去看一些老的东西。
对于慢性支气管炎、支气管扩张，还有包括慢阻肺引起的慢性咳嗽如何进行鉴别诊断和进行治疗？
那么我们可以知道这个问题当中已经有一些偏差了，第一个慢性支气管炎，我们可以知道实际上它属于慢阻肺，就COPD当中的一种，那么这是第一。第二支气管扩张是一种慢性的化脓性的肺部疾病，它在COPD诊断当中是要把支气管扩张把它区分出来的，所以说这里面就是已经把两个病区分了。
所以说支气管扩张是一个单独存在的一个肺部的化脓性的疾病，那么可以把它区分出来，COPD是一个慢性的气流阻塞性的疾病，这也是一个，虽然这两种疾病都会引起咳嗽，都会引起呼吸困难，但是病因不一样，我们的治疗是不一样的。那么对于支气管扩张，我们更多是小剂量的大环内酯类抗炎症反应是抗感染，化痰。而对于COPD，我们用的什么？
是用支气管舒张药物缓解气流受限，是用化痰药松解痰液，是用抗氧化剂缓解我们的整个气道的炎症，所以说这两者从疾病的病因，疾病的临床表现，诊断的标准都不一样。所以说它后续治疗的原则上也是不一样的，所以说通过我们熟读两个疾病的指南或者专家共识，应该能够把两个疾病的这个治疗分开来，所以说这两个疾病应该不属于我们今天讨论的这个慢性咳嗽这样一个范畴里面。