作者：袁瑞军 陈陆霞 天津市眼科医院、药事网成员
甲状腺相关眼病（thyroid associated ophthalmophathy，TAO）是一种与内分泌有关的免疫性疾病。是引起成人突眼以及上睑挛缩甚至斜视的最常见原因。最早多见于弥散性毒性甲状腺肿(也称Graves甲亢)患者，因此也称为Graves眼病(Graves ophthalmopothy，GO)。但随后在临床中发现甲状腺功能正常、甲状腺功能减退的患者也会发生GO，1969年将该病命名为甲状腺相关眼病，以强调该病可伴随不同程度的甲状腺功能异常[1]。它的眼部临床表现包括：眼部不适感，表现为干涩或流泪充血，眼球突出，眼球运动障碍、复视；高度眼球突出造成的眼睑不能闭合，出现暴露性角膜炎，角膜溃疡甚至穿孔；视神经受压视神经病变，视力功能严重损害[2]。有文章报道，有20%-50%的甲状腺病患者有眼部受累的表现，其中3%-5%会发展至严重阶段，治疗甲状腺相关眼病有哪些药物呢？是许多患者需要了解的问题。
依照2016年欧洲甲状腺学会/ 欧洲 Graves 眼病专家组(EUGOGO)发布 Graves 眼病管理指南，将甲状腺相关眼病分为轻度GO、中重度活动性GO、威胁视力的极重度GO。Graves眼病的治疗相对复杂，活动期是治疗的关键期，在活动期要及早就诊，早期正确使用激素，多数病情很快控制，一旦延误，错过最佳治疗期，治疗效果往往不好，迁延。下面分别对药物治疗作一简要叙述述。
1.糖皮质激素类药物[3]：
（1）甲基泼尼松龙静脉治疗：2016年Graves 眼病管理指南将糖皮质激素大剂量冲击疗法作为中重度活动性GO的一线治疗药物。
用法：静脉起始剂量 500 mg，每周 1 次，持续 6 周，随后减至 250 mg 每周 1 次，持续 6 周,一个疗程共计 12 周，累积剂量 4.5 g。但是这种治疗方法有禁忌症:近期感染病毒性肝炎、肝功能明显异常、严重心血管并发症、未控制的高血压、精神异常及控制欠佳的糖尿病为激素冲击的禁忌证。 治疗期间应每月监测肝酶、血糖及血压。 推荐常规使用质子泵*制剂抑**预防消化道溃疡。 此外,在糖皮质激素治疗过程中应适当补钙,尤其是对存在多个骨质疏松危险因素的患者。
（2）醋酸曲安奈德眶周注射：可改善近期初发活动性 GO 的复视及眼外肌大小，而且，无严重的局部或全身不良反应。 曲安奈德结膜下注射在缓解近期初发 GO 的眼睑肿胀及轻度眼睑挛缩方面亦十分有效，其唯一的不良反应为眼内压一过性升高。
2.环孢素A：为中重度活动性GO的二线药物，与糖皮质激素有一定的协同作用，降低激素抵抗，从而减少激素用量；并在糖皮质激素
停用后延续其抗炎作用，因此在对眼球突出、眼球活动以及复发率方面能达到更好的疗效[4]。环孢素 A 最常见的不良反应为剂量依赖的肝肾毒性、牙龈增生,偶有肌酐轻度升高。 此外,亦可见克雷伯氏肺炎、肌酐不可逆升高及血压一过性升高等。
3. 利妥昔单抗：利妥昔单抗是一种人鼠嵌合性单克隆抗体，可抑制活化B细胞，明显减少刺激性抗甲状腺激素抗体亚群，是活动性 GO 患者糖皮质激素静脉治疗无效时的二线用药[5]。输液反应是利妥昔单抗最为常见的短期不良反应。 偶可见一过性眶周水肿,更有甚者,可导致严重感染及多发灶脑白质病。 治疗前使用抗组胺药物及 100 mg 氢化可的松可减少不良反应的发生。
4. 上睑退缩是甲状腺相关眼病最常见的症状之一，发生率达90％，防止眼睑回缩常局部注射A型肉毒素有报道疗效确切，可维持3-6个月[6]，另外，可使用胍乙啶滴眼液及β受体阻滞剂进行治疗[2]。
5. 硒制剂：2016年欧洲甲状腺学会/ 欧洲 Graves 眼病专家组发布 Graves 眼病管理指南提出新的观点，对于缺硒地区轻度甲状腺相关眼病患者，可进行硒补充治疗6个月，眼部症状及生活质量显著改善,停药 12 个月后疗效仍可维持,而且,硒治疗降低了轻度 GO 进展为中重度的比例。
6.润滑性人工泪液：对于甲状腺相关眼病患者，局部润滑液用于保护角膜和缓解眼睛干涩，白天使用人工泪液或乳液，夜晚也可使用封
带或药膏让眼睑更好的闭合从而防止结膜暴露于空气。
最后需要特别强调的一点是，得了甲状腺相关眼病，一定要经内分泌科及眼科共同诊治，须进行戒烟。
参考文献：
1. 马蕾，马建民. 甲状腺相关眼病发病机制的研究进展.中华眼科杂志，2017,53（6）：474
2. 赵堪兴，杨培增等.眼科学第八版.人民卫生出版社,2016年。
3. 胡欣，陈国芳等. 2016 年欧洲甲状腺学会/ 欧洲 Graves 眼病专家组 Graves 眼病管理指南解读. 中华内分泌代谢杂志，2016,32（10）：886
4. 郭娅琼，李竞. 甲状腺相关眼病的治疗现状. 医学综述2018,24(11):2201
5. 龙键，刘纯. 2016 年欧洲甲状腺学会/ 欧洲 Graves 眼病专家组格雷夫斯眼病指南解读.重庆医科大学学报。
6. 黎冬平，杜芳等. A型肉毒素治疗甲状腺相关眼病上睑退缩.临床眼科杂志，2018，26（6）：542
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