甲氨蝶呤是治疗风湿性疾病最常用的药物，目前已广泛用于类风湿关节炎（RA）的治疗。但目前的药物说明书中尚未将类风湿关节炎列为甲氨蝶呤的治疗适应证。经常有患者在社群提出疑问，因此小编整理了RA患者使用甲氨蝶呤过程中常遇到的问题，供大家学习参考。
RA患者使用甲氨蝶呤优于其他DMARDs？
甲氨蝶呤作为治疗RA首选的改善病情抗风湿药（DMARDs）和联合治疗的基本药物，获得国内外指南推荐。
Meta分析显示，甲氨蝶呤治疗RA在减轻关节炎症状、减少致残及延缓影像学结构破坏等方面优于其他传统合成DMARDs。
RA患者使用甲氨蝶呤需要做好哪些检查？
应用甲氨蝶呤治疗前： 应进行血常规、肝功能、肾功能、肝炎病毒及肺部影像学（X线或CT）等检查。以评估可能引发严重不良反应的危险因素。
开始使用甲氨蝶呤后： 应定期复查，避免发生不良反应。治疗开始时可每1~1.5个月监测血常规、肝功能、肾功能，用药剂量稳定后可逐渐延长监测时间至每3个月1次。
RA患者长期使用甲氨蝶呤安全吗？
甲氨蝶呤有助于降低RA患者心血管疾病的病死率。基于我国人群的研究显示，小剂量甲氨蝶呤的不良反应较少，长期耐受性较好。目前无足够证据表明甲氨蝶呤有增加感染、淋巴瘤和恶性肿瘤的风险。
RA患者备孕、妊娠、哺乳期可以使用甲氨蝶呤吗？
不可以。女性备孕、妊娠、哺乳期间应禁用甲氨蝶呤。
2016年英国风湿病学会和英国风湿病卫生专业人员协会制定的妊娠期和哺乳期用药指南推荐，妊娠期应避免任何剂量的甲氨蝶呤，并在受孕前3个月停用；受孕前3个月内接受低剂量甲氨蝶呤治疗的女性应在妊娠期及整个孕期补充叶酸（5 mg/d），不推荐哺乳期应用甲氨蝶呤。
关于甲氨蝶呤对男性生殖方面的影响尚缺乏证据，基于精子更新的周期，建议妊娠前3个月男方停用甲氨蝶呤。
RA患者围手术期可继续使用甲氨蝶呤吗？
可以。多项研究证实，RA患者围手术期应用甲氨蝶呤对伤口愈合及感染并无不利影响。
2017年美国风湿病学会和美国髋膝关节外科医师协会基于现有证据制定了因风湿病需要接受髋关节置换（THA）和全膝关节置换（TKA）的围手术期抗风湿药物使用指南，推荐类风湿关节炎、脊柱关节炎及系统性红斑狼疮患者在围手术期可继续使用低剂量的甲氨蝶呤。
使用甲氨蝶呤的不良反应有哪些？
最常见的甲氨蝶呤不良反应为骨髓抑制和粘膜损伤，主要表现为 溃疡性口腔炎 (10%-15%)、白细胞减少、转氨酶升高（10%-43%）、 贫血 （10%-15%）、 恶心和其它胃肠道异常 (20%-65%)。其它报道的不良反应包括有神经系统异常[如头痛、头晕、瞌睡等](8%-10%)、 脱发 (8%)、肺炎(2.1%-8%)、感染(5%)、皮下结节（2%-6%）等。
通常，不良反应的发生率和严重性与用药的剂量、给药频率、给药方式和暴露时间有关。使用大剂量和重复甲氨蝶呤给药治疗恶性肿瘤时不良反应最常见。
如何应对甲氨蝶呤的不良反应？
甲氨蝶呤的主要毒性反应发生在正常和增殖迅速的组织，特别是骨髓和胃肠道。口腔粘膜溃疡通常是毒性反应的最早期症状。
当不良反应确实发生时，需要减少药物的剂量或停药并且给予相应的解救措施。其中包括使用亚叶酸（亚叶酸钙）
使用甲氨蝶呤的其他注意事项
①有肝损伤风险或已经存在肺脏疾病的患者应避免使用甲氨蝶呤。
②使用甲氨蝶呤期间 避免饮酒 。
③对于 合并糖尿病、肾功能衰竭、肥胖 等其他疾病的患者而言，应减小剂量以避免药物毒性及严重不良反应的发生。
④在启动治疗前应筛查乙肝及丙肝。当患者合并乙肝或丙肝时需严密监测患者病情并在必要时检测病毒载量。
⑤所有患者均需在用药前排除结核潜伏感染的风险。 补充叶酸 是减轻甲氨蝶呤所致肝脏损伤的有效方法。
甲氨蝶呤作为风湿免疫病患者常用药，其他强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎/肌炎、血管炎、银屑病患者使用甲氨蝶呤时也应注意这些用药知识，遵医嘱用药，定期复查。
参考文献丨 References
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- 陈楠,王振刚.类风湿关节炎治疗的核心药物——甲氨蝶呤[J].中国医刊, 2013(7):3-5.DOI:10.3969/j.issn.1008-1070.2013.07.002.
- 甲氨蝶呤注射液说明书.
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