作者 | 上海交通大学附属胸科医院 黄琦 吴镜湘
胸段硬膜外麻醉一直被视作胸科手术镇痛的金标准，但是随着超声引导的各类神经阻滞的在临床实践的深入，其中胸椎旁神经阻滞被认为能达到与硬膜外麻醉相媲美的镇痛效果，同时并发症的发生率更低[1]。下图为以解剖为基础超声引导下胸椎旁神经阻滞(USG-TPVB)入路的分类[2]。
（Anesthesiology 2015; 123:459-74）
本文将介绍以上9种入路之外的另一种进针入路[下关节突(IAP)外向平面内入路]，该入路与上图入路④(IAP内向平面内入路)具有相同的解剖基础，功能互补。以下对二者作简单对比介绍：
a.入路④(IAP内向平面内入路)，其超声影像及相关解剖如下[2]：
b.重点介绍“IAP外向平面内入路”。其超声影像及相关解剖如下[2]：
(TPV space:胸椎旁间隙，IAP:下关节突，iimb:肋间内膜，SCTL:上位肋横突韧带，p:壁层胸膜，es:竖脊肌，trap:斜方肌，lc/eim:肋提肌/肋间外肌，ST:交感干。Anesthesiology 2015; 123:459-74）
问题 1
外向平面内入路为何在关节突水平进针？何不选择肋横突水平？
答：超声关节突水平的椎旁间隙较肋横突水平的椎旁间隙更宽，操作时更容易避开横突和肋骨，针尖更容易到达目标区域。下图[2]为肋横突水平椎旁间隙的超声扫查图像。如经肋横突水平外向平面内进针，可能会因针尖抵住横突（TP）而无法进一步深入（①），或者虽然避开了横突，但因抵达胸椎旁间隙的外侧角（②），非最佳目标区域。
（Anesthesiology 2015; 123:459-74）
问题2
IAP外向平面内入路和IAP内向平面内入路在临床实践中应如何选择？
答：根据患者体位选择。俯卧位时采用IAP外向平面内入路操作更方便。侧卧位，患侧在上，采用IAP内向平面内入路；侧卧位，患侧在下，采用IAP外向平面内入路。如患者侧卧，翻身不便，又需要做双侧躯体阻滞（如腹部正中切口时），两技术联用，即“单侧卧位双侧平面内阻滞”。
问题3
IAP外向平面内入路有何风险？应如何规避？
答：一般风险（局麻药中毒、刺破胸膜气胸等）笔者不在此赘述。仅强调两点：其一，关节突水平针尖目标区域内侧即椎间孔，易发生局麻药的硬膜外扩散，应掌握好局麻药容量。清醒操作能够对患者进行感觉测试，有助于硬膜外扩散的早期识别。低血压是硬膜外扩散阻滞的常见表现，但胸椎旁阻滞本身也会因阻滞胸段交感神经干（ST），引起术中低血压。注意与其他病因鉴别，维持循环稳定，对症处理。其二，是否存在椎管内穿刺的可能性？请看下图[3]：
(TPVS:胸椎旁间隙，IVF:椎间孔，Spinous process:棘突，Articular process:关节突，Spinal nerve root:脊神经根)
上图①为IAP内向平面内入路，③为IAP外向平面内入路，②显示针尖穿透黄韧带进入椎管内。
但是，需要指出的是，在实际操作过程中，进针点旁开背部正中线，向外侧进针的同时，针体从头端向尾端也稍有倾斜，而胸椎椎板和棘突呈覆瓦状排列，如进针点正确、操作手法正确、患者解剖无畸形，笔者认为，针尖不会误入椎管。配合超声引导，注意神经阻滞针超声影像的识别，此入路不失为一条安全的入路。
临床实例
男性，55岁，左肺上叶结节，拟术前俯卧位CT定位后行第四肋间进胸、VATS单孔上叶楔形切除术。定位后患者疼痛VAS评分9-10分，翻身不能。在患者俯卧位采用T4关节突外向平面内入路行超声引导胸椎旁神经阻滞，单次0.75%罗哌卡因10ml。数分钟后患者疼痛消失，自行从转运床移至手术床。术中生命体征平稳。
（右上图示操作时探头的放置和进针方向，非该患者本人）
(A、B分别为注药前后椎旁间隙影像。图B见胸膜下移，所示液性暗区为局麻药液。)
总结
以上内容着眼于临床实践，多为笔者自身操作经验的总结。IAP内向平面内TPVB在临床上常用，久经检验，技术成熟。IAP外向平面内TPVB为胸科手术区域麻醉提供了另一技术选择，该入路的安全性、有效性、可靠性等尚需进一步评价。
参考文献
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Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy.(DOI:10.1002/14651858.CD009121.pub2.)
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Different Approaches to Ultrasound-guided Thoracic Paravertebral Block. (Anesthesiology 2015; 123:459-74)
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ATLAS OF Sonoanatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine, Chapter 11,Sonoanatomy Relevant for Thoracic Paravertebral Block.
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