陆军军医大学第二附属医院全军心血管病研究所 黄 岚 刘 川
急性肺栓塞是指外源性或内源性栓子堵塞肺动脉主干或分支,引起肺循环障碍和右心功能恶化的临床和病理生理综合征，是常见的三大致死性心血管疾病之一。典型的临床表现（肺栓塞三联征：呼吸困难、胸痛、咯血）仅见于不到20%的患者，多数患者就诊时症状不典型，漏诊率极高，尤其是在基层医院。由于其高漏诊率、高死亡率及高复发率，推进急性肺栓塞的规范化防治成为了全球医学研究与实践的热点和难点。
继2014年欧洲心脏病学会（ESC）更新急性肺栓塞诊断和治疗指南后5年来，各国学者在肺栓塞领域积累了大量新的循证医学证据，2019年ESC与欧洲呼吸学会(ERS)联合制定急性肺栓塞诊断和管理指南。新指南在精确诊断、危险评估、治疗策略及后续管理等方面进行了更新。
黄岚教授
诊断方法趋精准 影像检查更人文
急性血栓形成过程中，由于凝血和纤溶系统同时激活，血清D-二聚体水平可显著增高。而D-二聚体的诊断价值主要在于其阴性预测价值，也即是说，D-二聚体水平正常的患者往往可以排除急性肺栓塞或静脉血栓形成的可能。
鉴于D-二聚体水平升高也可见于肿瘤患者、住院病人、严重感染患者以及孕妇，D-二聚体检测不能用于急性肺栓塞的确诊。随着患者年龄增大，D-二聚体对急性肺栓塞的诊断敏感性逐渐降低，对80岁以上患者的诊断敏感性降低至10%。
新指南指出，对于50岁以上的患者，采用经年龄校正的D-二聚体临界值（年龄×10 μg/L）而非固定值，以优化中低危疑似肺栓塞患者的排除诊断（Ⅱa）。此外，新指南推荐对疑似肺栓塞的孕妇采用了专用诊断策略；妊娠期或产后妇女发生原因不明的血液动力学不稳定或呼吸困难，以及弥漫性血管内凝血，应考虑羊水栓塞（Ⅱa）。这些诊断方法和策略的更新使得急性肺栓塞诊断更为精准。
新指南比较了CT肺动脉造影（CTPA）、肺动脉造影、肺通气/灌注（V/Q）扫描和V/Q SPECT成像在急性肺栓塞诊断中的优势和局限，并首次描述并比较了上述影像学检查方法的辐射剂量，单次CTPA的辐射有效剂量为3~10 mSv，这将对年轻女性的乳房组织造成放射暴露，而V/Q扫描和V/Q SPECT成像的辐射有效剂量约2 mSv，显著低于CTPA。
以往的急性肺栓塞诊断金标准-肺动脉造影的辐射有效剂量可达10~20 mSv，新指南不再推荐。此外，新指南还更新了关于孕妇疑似肺栓塞的诊断过程中，不同影像检测手段对孕妇乳房及胎儿的射线吸收量。
危险评估界定清楚 右心评价地位突出
新指南将2014版指南中的“休克或低血压”修正为“血液动力学不稳定”，并对血液动力学不稳定和高危肺栓塞患者进行了明确的界定。血液动力学不稳定包括了心脏骤停、阻塞性休克或持续性低血压。
对于临床高度怀疑肺栓塞的患者，要根据血流动力学情况采取不同的诊断和治疗程序。
对于血液动力学不稳定的患者，首先要确认该患者是否需要采取急救措施稳定血液动力学。
对大部分患者，可以采用床旁超声心动图检查，观察该患者是否存在右心功能恶化或肺动脉高压等表现（图1），如果存在，那么肺栓塞的诊断基本确立，肺栓塞治疗就可以启动了；如果患者不存在上述情况，那么该患者基本上就可以排除肺栓塞，要考虑其他引起血液动力学不稳定的因素。
对于血液动力学不稳定的患者，如果条件允许可以考虑做CTPA，如果条件不允许，就先稳定该类患者的血液动力学。
新指南推荐，对肺栓塞严重程度及早期死亡风险进行评估，同时评估其合并症及死亡风险。新指南指出，即使血液动力学评估和PESI或sPESI评分为低危患者，也需要进行右心功能评价，必要时检测肌钙蛋白水平（Ⅱa, B)。因为新指南警告指出，即使临床风险评估为低危患者，也可能存在右室功能障碍并会影响早期临床结局。
新药抗凝优先推荐 治疗策略细化升级
新指南推荐新型口服抗凝药物（NOAC）为无禁忌症患者口服抗凝治疗的首选，维生素K拮抗剂（如华法林等）为NOAC的补充；大多试验都证明了NOAC作为初始治疗或维持治疗，与传统抗凝药物（肝素+华法林）的效果相当，甚至更好，并且更安全方便。
新指南基于这些循证医学证据，对抗凝治疗进行了新的推荐和修改，将NOAC作为肺栓塞治疗的首选药物，当存在NOAC使用禁忌时，才考虑使用华法林。在新指南，NOAC和华法林都是Ⅰ级推荐，但NOAC排在华法林前面。这是新指南的又一重大更新。
新指南对高危患者的血液动力学和呼吸支持进行了全面修订。从氧疗与通气、急性右心衰竭的药物治疗、循环系统器械支持以及心脏骤停患者高级生命支持技术等方面阐述了急性期患者的循环呼吸支持治疗，首次提及体外膜肺氧合（ECMO）和心室辅助系统（Impella），可使合并严重血液动力学不稳定甚至心脏骤停患者临床获益。
考虑到患者的严重程度、加重因素、合并症以及右室功能障碍，新指南修正了风险校正的急性肺栓塞患者管理策略（图2）。对于高危患者，新指南强调了血液动力学支持的重要性，升压药物使用以及ECMO应用获得指南推荐。此外，新指南更新了肺栓塞和癌症患者的药物使用。
癌症患者具有高复发风险，需要无限期抗凝治疗。由于NOAC出血风险增加，对胃肠癌患者要谨慎（Ⅱa）。肿瘤患者肺栓塞，由于NOAC增加胃肠肿瘤患者出血风险，依度沙班或利伐沙班应作为低分子肝素的替代治疗；对于高危肺栓塞孕妇，应考虑进行溶栓或手术取栓术（Ⅱa）。怀孕或哺乳期间不建议使用NOAC（Ⅲ）。
延续治疗指征明确 长期管理流程规范
新指南在出血评分的同时并行讨论了静脉血栓栓塞（VTE）复发评分，根据VTE复发危险因素将其复发风险分为高、中、低；新指南对3个月后延长抗凝治疗的指征进行了讨论，包括轻微短暂性或可逆性危险因素，任何的持续性危险因素以及无可识别的危险因素；对于接受抗凝治疗的患者，对于延长抗凝治疗的患者，在抗凝治疗6个月后，考虑减量阿哌沙班和利伐沙班。
新指南推荐使用一个新的策略对急性肺栓塞长期后遗症进行随访。推荐采用综合的肺栓塞管理模式来确保从医院到社区医疗的顺利过渡；患者管理应当延伸至肺栓塞后有症状或功能受限的患者，而不仅仅是慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）患者；急性肺栓塞后3~6个月建议进行常规临床评估（Ⅰ）。
对于急性肺栓塞发生3个月后V/Q扫描中不匹配灌注缺损的有症状患者，综合考虑超声心动图、利钠肽和（或）心肺运动试验的结果，建议转诊至肺动脉高压/ CTEPH专家中心（Ⅰ）。