《高血压合理用药指南》(第2版)全文发表于人民卫生出版社《中国医学前沿杂志（电子版）》2017年第7期！

本文来源：

国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南（第2版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2017， 9(7): 28-126.

【指南全文*载下**链接】

http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2017/V9/I7/28

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高血压合并心力衰竭

概述

心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，其在各年龄段的病残率和病死率均高于其他心血管病，而高血压是导致心力衰竭发生、发展的最重要原因之一。降压治疗可大幅度降低高血压患者心力衰竭的发生率，也可减少高血压合并心力衰竭患者的心血管事件，降低病死率，改善预后。

降压药物选择

全身神经内分泌的过度激活与高血压密不可分，也是导致和促进心脏病理性重构进而发展为心力衰竭的关键机制，其中RAAS和交感神经系统过度激活发挥重要作用。因此，在高血压的临床治疗中，降压达标的同时有效抑制RAAS和交感神经活性，是预防和治疗高血压合并心力衰竭的基础。

药物选择原则：优先选择ACE/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。推荐采取联合治疗，ACEI/ARB与β受体阻滞剂联用，或ACEI/ARB与β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联用。

指南推荐：在高血压合并心力衰竭患者中，尚无随机对照研究“头对头”比较不同降压药物或不同血压控制水平对心血管转归的影响。现有指南建议均基于流行病学数据，高血压或心力衰竭临床试验的亚组分析及专家建议。依据《中国高血压防治指南2010》以及《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》，降压目标的推荐：

（1）高血压合并左室肥厚（射血分数保留的舒张功能不全）患者，应积极控制高血压：血压控制目标均为＜130/80 mmHg。原则上5类降压药物均可治疗，优先推荐有循证医学证据的ARB和ACEI，或ACEI/ARB联合β受体阻滞剂或利尿剂及醛固酮受体拮抗剂，最终应用剂量往往会明显高于高血压治疗中的剂量。

（2）高血压伴射血分数降低的心力衰竭患者需积极控制高血压，将血压降至＜130/80 mmHg，以ACEI/ARB联合β受体阻滞剂和（或）利尿剂。如仍有心力衰竭症状则需加用醛固酮受体拮抗剂。如经上述联合治疗血压仍不能控制，需应用CCB，可选用氨氯地平或非洛地平。对血流动力学不稳定血压正常或较低的患者，应由常规降压治疗剂量的1/8～1/4起始，缓慢递增剂量，直至达到抗心力衰竭的目标剂量或患者最大耐受剂量。

各类降压药物在高血压合并心力衰竭治疗中的应用

（1）利尿剂：

利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心力衰竭时的水钠潴留。在利尿剂开始治疗后数天内即可降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿及体重，并改善心功能和运动耐量，但单一利尿剂治疗并不能维持长期的临床稳定。心力衰竭干预试验均同时应用利尿剂作为基础治疗。对于有液体潴留的心力衰竭患者，利尿剂是唯一能够充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心力衰竭标准治疗中必不可少的组成部分。

注意事项：

①过敏史：与磺胺类药物有交叉反应。

②慎用：无尿或严重肾功能减退者和严重肝功能损害者；糖尿病、高尿酸血症或有痛风病史者；高钙血症、低钠血症、低钾血症、红斑狼疮、胰腺炎患者；交感神经切除者。

适应证：有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心力衰竭患者均应给予利尿剂（Ⅰ，C）。

禁忌证：利尿剂过敏；高钾血症（螺内酯、阿米洛利及氨苯蝶啶）。

（2）ACEI：

ACEI是被证实能降低心力衰竭患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认为治疗心力衰竭的基石和首选药物。

适应证：所有射血分数下降的心力衰竭患者，都必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。即心力衰竭高发危险人群（阶段A）应考虑使用ACEI预防心力衰竭（Ⅱa，A）。

禁忌证：曾发生致命性不良反应，如喉头水肿、无尿性肾衰竭患者或妊娠女性禁用。有下列情况者须慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐＞265 μmol/L（3 mg/dl），血钾＞5.5 mmol/L，伴症状性低血压（收缩压＜90 mmHg），左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）等。

（3）ARB：

ARB可阻断AngⅡ与AT1受体结合，从而阻断或改善因AT1受体过度兴奋导致的诸多不良反应，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，还能够通过加强AngⅡ与AT2受体结合发挥有益效应。

适应证：与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者（Ⅰ，A）。也可用于经利尿剂、ACEI及β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心力衰竭患者（Ⅱb，A）。

禁忌证：ARB过敏史者；严重肾衰竭患者；孕妇及哺乳期女性；双侧肾动脉明显狭窄。

（4）β受体阻滞剂：

β受体阻滞剂治疗可恢复心肌细胞β1受体的正常功能，并使之上调。长期应用（＞3个月时）可改善心功能，提高LVEF；治疗4～12个月，能够降低心室肌重量和容量，改善心室形状，延缓或逆转心肌重构。

适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心力衰竭患者，无论有无心肌梗死均可应用，有助于预防心力衰竭。有症状或曾经有症状的NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心力衰竭患者须终身应用，除非有禁忌证或不能耐受。

禁忌证：β受体阻滞剂过敏；支气管哮喘；病态窦房结综合征；伴二度及以上房室传导阻滞。

（5）醛固酮受体拮抗剂：

醛固酮受体拮抗剂能够抑制醛固酮和AngⅡ对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响，还可降低心力衰竭患者心源性猝死的发生率。

适应证：适用于LVEF≤35%、NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级患者。所有已使用了ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的心力衰竭患者，均可加用醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，A）。急性心肌梗死后、LVEF≤40%，有心力衰竭症状或既往有糖尿病病史者也推荐使用醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，B）。

禁忌证：醛固酮受体拮抗剂过敏史；高钾血症。

（6）CCB：

CCB对心力衰竭患者的心功能及临床转归无明显有益作用，然而，当使用利尿剂联合ACEI/ARB和β受体阻滞剂和（或）醛固酮受体拮抗剂后，高血压合并心力衰竭患者的血压依然＞130/80 mmHg，则可考虑加用长效二氢吡啶类CCB（氨氯地平或非洛地平）。持续且足量的降压药物治疗对射血分数保留的心力衰竭患者至关重要。

高血压合并心力衰竭药物治疗推荐见表34。

药物使用注意事项

小剂量起始逐步递增：

由于需要ACEI或ARB、β受体阻滞剂和（或）利尿剂联合使用，初始治疗时可能发生低血压或心力衰竭恶化。因而，必须由小剂量（ACEI或ARB由1/4常规剂量、β受体阻滞剂由1/8常规剂量）起始，每1～2周递增1次剂量。调整至合适剂量后，应坚持长期服用，避免突然停药。

β受体阻滞剂的使用：

需达到目标剂量或最大耐受剂量。起始剂量宜小，递增速度宜慢。静息心率是评估β受体有效阻滞的指标之一，通常将静息心率控制为55～60次/分的剂量作为目标剂量或最大耐受剂量。β受体阻滞剂使用的起始剂量过大和剂量递增过快常导致心力衰竭恶化。如服用β受体阻滞剂过程中出现心力衰竭恶化，可加大利尿剂用量以消除水钠潴留；亦可暂停递增剂量或延长递增剂量的时间间隔，或退回前一剂量。尽量不停药，维持β受体阻滞剂治疗。如心率＜55次/分且伴有明显的眩晕乏力，或出现二度以上房室传导阻滞，则应减量或考虑停药。

RAAS*制剂抑**、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂（黄金三角）：

ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂联合治疗能够进一步降低心力衰竭患者的死亡率和住院率，已成为射血分数降低的心力衰竭患者的基本治疗方案，但不可同时使用ACEI＋ARB＋醛固酮受体拮抗剂。

避免肾功能恶化：

尤其对于使用ACEI、ARB及利尿剂者，应监测血肌酐和血钾水平，观察血肌酐和血钾水平是否发生变化。不建议ACEI＋ARB用于降压治疗。血肌酐水平＞221 μmol/L或eGFR＜30 ml/

（min·1.73m2），不宜使用醛固酮受体拮抗剂。

监测血钾：

应注意监测血钾水平变化。患者进食不佳以及使用大剂量袢利尿剂时，应注意避免发生低钾血症；联合使用RAAS*制剂抑**和醛固酮受体拮抗剂时，应注意防治高钾血症，尤其对肾功能受损患者。血钾水平＞5.5 mmol/L时，不宜使用醛固酮受体拮抗剂；使用醛固酮受体拮抗剂过程中，血钾水平＞5.5 mmol/L则停药。

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