西地那非的药效动力学和药代动力学
口服西地那非生物利用度为40%。 达峰浓度时间为30-120min，平均为60min。高脂肪饮食可降低西地那非吸收率、延迟达峰浓度时间以及降低峰浓度。因此建议提前30-60min应用，同时尤其不要在暴食暴饮后应用。
西地那非的清除以肝代谢为主，主要通过细胞色素P450 3A4（主要途径）和2C9（次要途径）途径，生成一种有活性的代谢产物N-去甲基化物，后者被进一步的代谢。N-去甲基代谢产物具有与西地那非相似的PDE选择性，在体外，它对PDE-5的作用强度约为西地那非的59%。西地那非及其代谢产物的半衰期约为4h。西地那非及其代谢产物均大约有96%与血浆蛋白结合。蛋白结合率与其药物总浓度无关。口服或静脉给药后，西地那非主要以代谢产物的形式从粪便中排泄（约为口服剂量的80%），一小部分从尿中排泄（约为口服剂量的13%）。细胞色素P450 3A4和2C9的*制剂抑**包括葡萄柚、西米替丁、红霉素、酮康唑、伊曲康唑等，与西地那非合用时可能会导致其代谢下降而血浆浓度升高，因此要调整用药剂量。年龄65岁以上、肝功能损害、重度肾功能损害均会导致血浆西地那非水平升高，注意用药时要调整剂量。
西地那非的临床试验
有关西地那非的临床试验研究大概归纳为三大类：
第一类，单纯评价单剂西地那非用药前后的血流动力学参数变化，结果显示西地那非应用后显著改善平均肺动脉压（mPAP）、肺血管阻力（PVR）或肺血管阻力指数（PVRI）以及心输出量/心脏指数（CO/CI），且改善程度与用药剂量（12.5-50mg）存在正相关性。西地那非对动脉血氧分压和血氧饱和度无影响。与伐地那非和他达拉非相比，西地那非显著改善氧合，提示西地那非有改善通气/血流比值的作用。
单剂口服西地那非联合NO、吸入用伊洛前列素（iloprost）、依前列醇（epoprostenol）可改善血流动力学参数，其降低mPAP和PVR/PVRI作用较NO强，但较吸入用伊洛前列素及依前列醇弱。其肺血管选择性不及NO，但较伊洛前列素、伊前列醇强。西地那非改善血流动力学参数持续时间较NO强，但改善CO/CI作用与NO相当。
第二类评价多剂西地那非的治疗效果。有研究表明与安慰剂比较，西地那非显著改善患者CI、显著提高患者的运动时间、显著改善呼吸困难和乏力症状，而降低肺动脉收缩压、情感功能得分低无统计学意义，对体循环血压影响不大。西地那非50 mg bid和100mg bid组间差异无统计学意义。
第三类，评价单药西地那非长期治疗PAH患者的效果。
我中心的一个临床研究表明，肺动脉高压患者服用西地那非1年后，6分钟步行距离、WHO功能分级、血流动力学参数（右房压、肺动脉压力、心指数、肺血管阻力）及血氧饱和度明显改善，无严重不良反应。K-M分析服用西地那非1年后的生存率明显高于预期生存率（94.7%vs 63.3%；P=0.03）。西地那非联合传统治疗时可提高中国PAH患者的活动耐量、血流动力学参数和生存率。
我中心临床研究表明，艾森曼格综合症患儿服用西地那非1年后，活动耐量、动脉血氧饱和度和血流动力学参数可得以改善，且耐受性好。6分钟步行距离较基线增加56米([42, 69], p<0.0001)，血氧饱和度增加2.4% ([1.8% , 2.9%], p<0.0001)，平均肺动脉压力和肺血管阻力指数分别下降4.7 mm Hg ([-7.5, -1.9,] p=0.001)和 474 dyn×s×cm(-5)×m2 ([-634, -314], p<0.0001)。
2011年发表于CHEST的SUPER-2 研究肯定了西地那非治疗肺动脉高压的远期效果。277名受试者中有259名完成了12周、双盲、安慰剂对照的SUPER-1研究并进入西地那非开放延期研究（SUPER-2）,且最后一名受试者完成3年的治疗。受试者服用西地那非剂量逐渐滴定到80mg tid，在剂量滴定期间允许因药品的不能耐受而下调剂量。SUPER-1和SUPER-2随访期中位数为1242天（1-1524天）；170名受试者（61%）完成了2项研究，89名受试者中断SUPER-2研究。3年后,183名治疗的受试者中有87%接受西地那非80mg tid的治疗。在剩余随访的患者中， 1年、2年、3年加用另外一种治疗肺动脉高压药物的比例分别是3%，10%，18%。127名患者六分钟步行距离较SUPER-1结束时基线水平增加；81名受试者心功能改善，86名受试者心功能维持不变。大多数不良反应为轻中度。在第3年，死亡患者有53名（截值数值=37）,3年的生存率为79%；如果假定截值数值均已死亡，则3年的生存率为68%。死亡认为与西地那非无关。西地那非作为单药长期治疗肺动脉高压耐受性好。3年后，大部分进入SUPER-2(60%)的患者心功能改善或维持；46%患者的六分钟步行距离维持或改善。
2012年发表在JACC上发表了一篇关于西地那非治疗儿童肺动脉高压的随机双盲、安慰剂对照的研究结果。STARTS-1（the Sildenafil in Treatment-Naive Children, Aged 1–17 Years, With Pulmonary Arterial Hypertension）研究入选了238名、1-17岁、体重≥8kg、未接受其他肺动脉高压药物治疗的儿童。入选的患者随机接受低剂量、中等剂量、大剂量及安慰剂药物16周，主要比较不同剂量与安慰剂治疗后氧耗量峰值(PVO2)与基线相比的变化。115名具有行动能力的儿童进行运动心肺功能检查。次要研究终点包括血液动力学参数及心功能分级。3种剂量与安慰剂相比PVO2变化均值为7.7±4.0% (95% CI，0.2% to 15.6%；P=0.056)。中高剂量组与安慰剂相比，PVO2，心脏功能，血液动力学改善，而低剂量西地那非无效。大部分药物不良反应为轻中度。 STARTS-1 完成者可以进入 STARTS-2延续研究；STARTS-1研究中服用血管活*药性**物的患者进入延续研究时维持之前相同的剂量，而先前研究中服用安慰剂的患者进入STARTS-2研究后随机接受低剂量、中等剂量或高剂量的西地那非。在目前进行的 STARTS-2研究中,高剂量组死亡率增加。16周的西地那非单药治疗在儿童肺动脉高压患者耐受性好。STARTS-2 研究数据显示中等剂量的数据更有优势，但须进一步确定根据年龄及体重的优化给药剂量。
